[붙임1]

군산시 대학생 학자금 이자 지원 신청서

학생 정보	성 명		성 별			남 / 여
	생년월일		전화번호
	주 소
재학 정보	학 교 명			학과
	학번			한국장학재단 홈페이지ID
개인 정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의	1. 개인정보 수집·이용 ▪ 개인정보의 수집 담당자 : 군산시 교육지원과 학자금 이자 지원 업무담당자 ▪ 개인정보의 수집·이용 목적 : 군산시 대학생 학자금 이자 지원 관련 사무처리 ▪ 개인정보 수집 범위 : 신청인의 성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 주소, 재학정보, 대출정보 ▪ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청인의 동의일로부터 학자금 이자지원 종료 시까지 2. 개인정보의 제3자 제공·조회 ▪ 개인정보를 제공받는 자 : 대학생 학자금 대출정보를 보유하고 있는 한국장학재단 ▪ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 대학생 학자금 이자 지원 사업 수행을 위한 대출정보 확인 ▪ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별 등 개인 식별정도 ▪ 제3자가 조회하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 학자금 대출 정보 (대출실행금액, 대출 잔액), 재학정보(학교, 학년) ▪ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청인의 동의일로부터 대학생 학자금 이자 지원 종료 시까지 3. 고유식별정보의 처리 ▪ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 군산시 대학생 학자금 이자 지원 대상 자격증빙 ▪ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (신청자 본인) 주민등록번호 ▪ 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 신청인의 동의일로부터 학자금 이자 지원 종료 시까지
	개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조 및 같은 법 시행령 제17조에 의하여 귀 기관이 본인의 개인 정보를 수집·조회·이용 및 제3자에 제공하는 것에 동의합니다. 동의함□ 동의하지 않음□ ※ 개인정보 수집·조회·이용 및 제공을 원하지 않으시면 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 학자금 이자지원이 제한될 수 있음을 안내드립니다.
군산시 대학생 학자금 이자 지원에 관한 조례에 의하여 학자금 이자 지원을 신청합니다. ※구비서류 ① 학자금 이자지원 신청서 1부 ② 행정정보 공동이용 사전동의서 1부 ③ 재(휴)학증명서 1부 ④ 졸업증명서 1부 2025 년 월 일 신청인 : 서명(인) 관 계 : 군산시장 귀하

[붙임2]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 군산시청

2. 이용사무(이용목적) : 2025년 군산시 대학생 학자금 이자 지원

3. 공동이용 행정정보

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록 초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

( 주민등록번호 :               -               )

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025 년     월   일

대상자   본인           성    명 :                   서명(인)

생년월일 :

전화번호 :