【서식-1】

『행복학습센터』  신 청 서

강좌	강 좌 명		참여 인원	∘ 수강생 : 명
	교육기간	월 일 ~ 월 일 매주 ( )요일	교육 시간	시 분 ~ 시 분
강사	성 명	(서명)	생년월일
			휴대전화
대표인적사항	학습장소
	주 소	(도로명 주소) ※ 주소를 정확히 작성 바랍니다.
	성 명 (대표)	(서명)	생년월일
			휴대전화
『행복학습센터』참여를 위해 위와 같이 신청합니다. 2020 년 월 일 □ 강사 □ 수강생 □ 대표(회장) ⁎ 신청인 : (서명) ⁎ 연락처 : 군산시장 귀하
※ 구비서류 1. 강좌 운영계획서 2. 사진(건물 외관 및 학습공간) (※비영리단체 및 기관, 법인 등 신청 시, 고유번호증 및 법인등록증 등 첨부)

□ 경로당형   □ 아파트형    □ 직장형   □ 기타유형(       )

		< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
군산시는 동네문화카페·행복학습센터 사업운영을 위해 아래와 같이「개인정보보호법 제15조」에 의해 개인정보를 수집·이용합니다. 1. 개인정보 수집·이용 목적 - 동네문화카페·행복학습센터 운영을 위해 필요한 본인 확인 2. 개인정보 수집항목 - (시민, 강사) 성명, 생년월일, 연락처, 계좌번호 등 - (사업주) 성명, 주소, 연락처, 계좌번호 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 동네문화카페·행복학습센터 운영 기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 시 불이익 내용 -「개인정보보호법 제15조 2항」에 의거 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 동네문화카페·행복학습센터 운영에 참여하지 못할 수 있습니다. - 수집된 개인정보는 동네문화카페·행복학습센터 운영 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
연번	구분	성 명	생년월일	휴대폰	서 명 *이름 정자(사인 금지)
1	사업주 (공공장소대표)
2	강 사
3	교육생
4
5
6
7
8
9
10