【서식-1】

『배달강좌』신 청 서

□ 직장형      □ 경로당형      □ 기타유형(                 )

강좌	강좌명		참여 인원	∘ 수강생 : 명
	수업 기간	월 일 ~ 월 일	운영 시간 (매주)	∘ 요일 : ∘ 수업시간 : ∘ 횟수 :
강사	성 명	(서명)	생년월일
			휴대전화
대표인적사항	장소명	※ 정확하게 기재
	주 소	(도로명 주소 기재) ※정확하게 기재
	성 명 (대표)	(서명)	생년월일
			휴대전화
찾아가는『배달강좌』참여를 위해 위와 같이 신청합니다. 2019 년 월 일 □ 강사 □ 수강생 □ 대표(회장) ⁎ 신청인 : (서명) ⁎ 연락처 : 군산시장 귀하
※ 구비서류 1. 신청서 1부. 2. 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서 1부. 3. 강좌운영계획서 1부. 4. 건물 외관 및 학습 공간 사진 1부. (※비영리단체 및 기관, 법인 등 신청 시 고유번호증 및 법인등록증 등 첨부)

			< 개인정보 수집․이용․제공 동의서>
□ 개인정보 수집·이용·제공에 관한 사항 동의함 □ 동의 안함 □ 군산시는 동네문화카페·배달강좌 운영을 위해 아래와 같이 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조에 의해 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보 수집·이용·제공 목적 : 동네문화카페·배달강좌 운영 시 연락 체계 구축 및 강좌 수 제한에 따른 선별 등 2. 개인정보 수집·이용·제공할 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월 4. 개인정보를 제공받는 자 : 군산시 5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 □ 개인정보보호법 제15조 2항에 의거 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 동네문화카페·배달강좌 운영에 참여하지 못할 수 있습니다. □ 개인정보는 동네문화카페·배달강좌 운영 이 외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
구분	성명	생년월일		휴대폰	서 명	구 분	성명	생년월일	휴대폰		서 명
사업주 (공공장소 대표)						강사
시민						시민
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시민						시민
시민						시민
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