신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연락처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
부모교육지원		□ 영유아기 부모교육 ( □ 기본형 □ 자율형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 ( □ 현장체험형 □ 멘토형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 성인권 교육 □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청

발달장애인 부모교육지원 신청서

위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 참여를 신청합니다.

년      월     일

신청인(대리 신청인) 성명：            (서명 또는 인)

신청인과의 관계：                 (대리 신청의 경우)

(유) 좋은이웃 귀하

신청시 구비서식

1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호)

2. 복지카드사본 또는 장애인증명서

3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본)

4. (필요시) 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류

- 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등