(※기재하지 말 것)

접 수 일	20 . . .
접수번호	20 -
종합반 □ / 특별반 □

군산시 발달장애인평생학습관 이용지원서

이 지원서는 귀하가 군산시 발달장애인평생학습관을 이용하기 위해 반드시 필요한 것입니다. 시간이 다소 걸리시더라도 각 문항에 빠짐없이 자세하게 답해 주시면 감사하겠습니다.

지원자 인적사항

※ 실제 연락이 가능한 연락처로 기재해 주시기 바랍니다. 연락이 안 될 경우 등록에 불이익이 발생하여도 책임을 지지 않습니다.

성 명		성 별		남 □ / 여 □	사 진 (3cm × 4cm)
주민등록번호				(만 세)
현주소	(우 - )
수강과목	※특별반 신청만 작성해주세요. (한 강좌만 작성해주셔야 합니다)
학력사항	(학교구분) 특수학교·특수학급·일반학급
	(학교명) 고등학교 / 기 타 :
등록장애유형 및 등급	/ 급		판정기관

2. 지원자 보호자 연락처(지원자 포함)

번호	관계	성 명	연락처	주소
1
2
3
4

3. 이용시설 및 기관에 대한 사항

(가장 최근 또는 3년 이상 이용한 시설(기관)을 우선으로 기재해 주시기 바랍니다.)

	이용시설 및 기관명	프로그램 명	이용기간	수료 여부
1				수료 / 중단
2				수료 / 중단
3				수료 / 중단

4. 치료경력(현재 치료중이거나 복용중인 약물 포함)

병 명	진단 / 치료기관	치료경과	현재상황
현재 복용중인 약물	약물명: 복용법:

5. 지원동기 및 희망프로그램(간략하게 5줄 이내로 서술해주시기 바랍니다.)

본인은 군산시 발달장애인평생학습관에 지원하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

20   년     월     일

지원자 :                     (인)

보호자 :                     (인)

군산시장 귀하

개인정보 및 초상권 수집·이용 동의서

군산시 발달장애인 평생학습관에서는 [개인정보 보호법] 제 15조에 의거하여 귀하의 개인정보 및 초상권 수집·이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의 란에 서명해주시기 바랍니다.

1. 개인정보 및 초상권 수집 항목

인적사항 : 성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 이메일, 가족사항

기타사항 : 등록장애유형 및 등급, 장애판정기관, 학력사항, 이용기관(시설) 경력 등의 지원서에 명기된 사항

초상권이 인정되는 사진 또는 영상물

2. 개인정보 및 초상권 수집 및 이용 목적

귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다.

수강생 모집, 수강중 내용고지, 수강료처리 등 관리 용도로 활용

수강료처리에관하여 다음과 같이 적용합니다

지방세외수입급의 징수 등에 관한 법률 시행령 제 22조(민감정보 및 고유식별정보의처리)

지방세 기본법 제55조[납세고지]/지방세 기본법 시행령 제36조[납세고지]

군산시 재무회계규칙 제 48조/군산시 시세 기본조례 부과 징수규칙 제 12조(납세고지서의 작성)

군산시 재무회계규칙 제 48조 및 지방세기본법 제76조제2항/ 지방세 및 세외수입(과태료,수수료 등)의 체납이 있을 경우 과오납 환부금이 체납액에 충당됨

외부활동 시 여행자보험가입 용도로 활용

홍보, 마케팅, 자료요청 등 이용자 관리 목적 외 이용 시

기관 소식지 제작에 사용

기관 홈페이지 및 SNS 활용 시 사용

기관 홍보자료 활용

시설이용에 대한 내역조회를 위한 본인 확인절차

프로그램 중 이탈 및 응급처치가 필요한 위기상황 등에서 본인 확인절차

홍보 관련 우편물 및 휴대전화 문자메시지 발송

3. 개인정보 및 초상권 보유 및 이용기간

상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 합니다.

상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우 즉시, 모든 정보를 삭제·파기하며 프로그램의 지속적인 참여 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

4. 법적 의사결정능력이 없는 자의 경우 반드시 법정대리인(보호자)의 동의가 필요함.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.
법정 대리인 성명	(인/서명)
법정 대리인 연락처
법정 대리인과의 관계

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, [개인정보 보호법]에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보  및 초상권 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년        월        일

동의자(위임자)                    (인 또는 서명)

응급처치 동의서

이름(성별)	(남, 여)	주민등록번호
보호자 이름		주소

사고 발생 시 조속한 응급처치를 위해 학습생의 주민등록번호 및 아래와 같이 보호자 동의가 필요함을 인지하였습니다.

군산시 발달장애인 평생학습관에서 사고 시 응급처치에 대한 신속한 동의가 이루어질 수 있도록 다음의 연락처로 연락을 취해 주시기 바라며, 군산시 발달장애인 평생학습관에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우 그 권한을 귀 군산시 발달장애인 평생학습관에 위임함을 동의합니다.

20     년     월     일

보호자성명 :                   (서명 또는 인)

<응급처치 절차>

사고 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

순번	보호자 이름	관계	연락처(휴대폰/직장/집)
1차
2차
3차

보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자가 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

성명 :	연락처 :	학습생과의 관계 :
성명 :	연락처 :	학습생과의 관계 :

필요한 경우 119구조대에 연락할 것이며(가까운 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관)으로 응급 수송할 것입니다.

* 기관 :

의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험의 종류 :                    번호 :                     기관 :

군산시장 귀하