【제1호 서식 : 교육신청서】

2025년「치유농업 기초과정」교육신청서
신청인	성 명		성 별	남, 여
	현 직 업		생 년 월 일
	주 소
	전 화 번 호		휴 대 전 화
자기소개 및 교육신청동기
치유농장 운영 또는 종사 여부		( 여 / 부 ) 농장명 :
도시·치유농업 관련 활동 경력 및 교육 이수 경험
□ 위와 같이 2025년도 「치유농업 기초과정」 교육을 신청 합니다. 붙임 1. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 2. 주민등록등본(사본) 1부. 2025. . . 신청인 성명 : (인, 서명) 군산시농업기술센터소장 귀하

【제2호 서식 : 개인정보 수집·이용 동의서】

【개인정보 수집·이용 동의서】

「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

※ 잘 읽어 보시고 동의하는 경우 □안에 표기하시기 바라며, 한 항목이라도 동의하지 않는 경우에는 작성할 필요가 없습니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보 수집 및 이용 목적	2025년 치유농업 기초과정 교육 분야 교육생 선발 등
개인정보의 보유 및 이용기간	교육 신청 및 선정 후 교육사업 관리기간까지
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 교육생선정에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.(만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요)

■ 기본 개인정보(기타자료는 시범사업 신청서류에 포함)

성 명		주 소
		휴대전화번호
		E-mail

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함  □

⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

2025년    월     일

성 명 :             (서명)

군산시농업기술센터소장 귀하