수강(□취소□환불)신청서

신청인

성   명

주민등록번호

-

주   소

전화번호

수 강

신 청

내 역

교육과정

강 좌 명

수강료 납부내역

납부금액

환불금액

원

원

원

원

원

원

수강취소(환불) 사유

□ 수강료 면제자 입금

□ 수강료 추가 입금

□ 단순 변심에 의한 취소

□ 대기자 입금

□ 재료비 입금

□ 과목변경(강좌명 :                  )

□ 정당한 사유 발생 (이사, 입원, 취업, 임신 및 출산)     ※ 증빙서류 제출

환불금액 입금계좌

금융기관명

계좌번호

예금주

「개인정보보호법」 제15조 및 제22조, 동법 시행령 제17조에 의거 수강료 환불 및 공지 사항 전달 등을 위해 5년(보유·이용 기간) 동안 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호의 수집∙이용에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(수강신청 제한)이 있을 수 있습니다.

「군산시평생학습진흥조례」 제20조 규정에 의거 위와 같이 수강 취소 및 수강료 환불을 신청합니다.

년       월       일

신청인             (서명)

확인자             (서명)

군산시장 귀하

※ 수업 시작 후 수강을 취소한 경우 다음 1학기 수강 신청에 제한이 있습니다.(정당한 사유 시 제외)

※ 수강료 환불은 수강취소(환불)신청서 접수일로부터 약 2주일 소요됩니다.