[별지 제1호 서식] 검진신청서-개인정보 수집·이용 동의서

. 신청기간 : ~2026.3.27.(금)까지

2. 신청가능 연령 : 농업경영체를 등록하고 군산시에 거주하는 짝수년도 출생한 51~80세(46.1.1.~75.12.31.) 여성농업인

여성농업인 특수건강검진 신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

신청자

(해당내용 ☑ 표시)

성    명

생년월일

*주민등록상의  정보로 기재

농업경영체 등록일/변경일

등록일:

변경일:

농업경영체 등록번호

주    소

(상세주소)

휴대전화번호

010-

(□본인  □배우자  □자녀  □기타            )

검진희망 의료기관명

□ 군산의료원 □ 동군산병원

(중 택 1)

위와 같이 여성농업인 특수건강검진을 신청하며, 여성농업인 특수건강검진 신청과 사업관리 및 농업인 안전보건연구를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 농업경영체등록번호, 주소, 휴대전화번호, 농업경영체 등록일(변경일)	「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 건강검진 실시 및 사업관리, 사후관리	준영구

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 여성농업인 특수건강검진을 받는데 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의	∨		미동의

2. 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
여성농업인 특수건강검진 검진결과	「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 건강검진 실시 및 사업관리, 사후관리	준영구

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 여성농업인 특수건강검진을 받는데 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의	∨		미동의

3. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 내역	보유·이용기간
검진관리기관, 검진의료기관, 대상자 거주 지자체 등 사업 수행기관	「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 건강검진 실시	성명, 생년월일, 농업경영체등록번호, 주소, 휴대전화번호, 검진결과	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 여성농업인 특수건강검진을 받는데 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의	∨		미동의

4. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 내역	보유·이용기간
농촌진흥청, 국민건강보험공단, 대상자 거주 지자체 등 농업인 안전보건 관련 업무 및 연구 수행기관(위탁기관 포함)	「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 건강검진 실시 결과를 농작업성 질환 예방·관리·치료·재활 등 검진후 안전보건관리 서비스 및 농업인 안전보건연구 등에 활용	성명, 생년월일, 농업경영체등록번호, 주소, 휴대전화번호, 검진결과	준영구

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 여성농업인 특수건강검진 결과를 활용한 사후관리 서비스 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의	∨		미동의

2026년    3 월      일

신청자                         (서명 또는 인)

군산시장 귀하