【붙임 1-1】

가정용 2종 보일러 설치확인서

접수번호	(※접수기관에서 작성, 예시) 서울-관악-20-0001)
설치자(판매‧설치업체 등)	○ 업체명 : ○ 대표자 : ○ 주소 : [ ] 신축건물 ○ 전화번호 :
보일러 사용자(구매자)	성명 : (전화번호: )
주소 (가정용 보일러 설치장소)	○ 주소 : ○ 건물형태 : [ ] 30세대 이상 공동주택 [ ] 30세대 이하 공동·단독주택 [ ] 업무·상업시설 [ ] 기타시설( )
2종 보일러 설치사유	[ ] 구조상 배수구 또는 배기구 확보 불가 [ ] 관련 법규 및 안전상의 이유로 배수구 또는 배기구 확보 불가 [ ] 기타 ( )
「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」제35조제3항에 따라 가정용 2종 보일러 설치확인서를 제출합니다. 년 월 일 설 치 자 : (인) 구 매 자 : (인) 군산시장 귀하 첨부 : 현장사진

【붙임 1-2】

1. 현장사진

보일러실 전체전경
- 보일러실에 배기구와 배수구의 위치를 확인할 수 있도록 전체 모습 사진 - 배수구가 인접실에 있어서 사진으로 표현이 어려운 경우는 보일러가 있는 실의 전체사진을 표기 하고 다음페이지에 개략으로 스케치함
배기구(상세)	배수구(상셰)
- 배기구가 설치될 부위의 마감과 상태를 확인할 수 있도록 근접사진	- 배수구를 연결할 대상(기존 우수, 오수배관이 있는 부위사진) - 배관, 바닥 배수구, 싱크대 등

【붙임 1-3】

2.관련내용

현장 도면(불가할 경우 현장스케치)
- 보일러설치 위치 확인(외측벽, 내벽 등) - 가장 가까운 배수구가 있는 거리 등 명기
현장여건
배기구	배기구부위재료	□ 창 호 □ 벽 돌 □ 콘크리트 □ 석재
	외기면함여부	□ 면 함 □ 면하지 않음
배수구	배수구위치	□ 동일공간 □ 인접공간(화장실, 주방, 옆발코니 등)
	배수구까지거리	□ 1m미만 □ 1m이상~2m미만 □ 2m이상~3m미만 □ 3m이상

【붙임 2】

가정용 보일러 설치 현장심사 신청서(표준서식)

신청인
생년월일
주소 (가정용 보일러 설치장소)
신청사유
현장심사 희망일시
연락처	(휴대폰) (이메일)
「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」제35조제3항에 따라 2종 가정용 보일러 설치 현장심사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 군산시장 귀하
안내사항 1. 신청사유는 배수구 또는 배기구 확보 불가 등 현장심사를 통하여 확인하고자 하는 사유를 말합니다. 2. 현장심사 희망일은 신청일로부터 최소 3일 이후여야 합니다. 3. 신청인과 연락이 되지 않는 경우 신청이 자동 취소될 수 있습니다. 4. 검사기관은 보일러 설치장소가 1종 보일러 의무 설치 장소 또는 LNG 미공급 지역이면 관련 사항을 안내하고 신청을 반려할 수 있습니다. 5. 검사기관은 동일구조 설치장소(공동주택)에 대한 선행 심사결과가 있는 경우 현장심사를 생략하고 결과를 통보할 수 있습니다.

【붙임 3】

가정용 보일러 설치 현장심사 평가표

현장 개요

접수번호
주소
건물 형태	[ ] 아파트 [ ] 단독주택 [ ] 다세대주택(원룸) [ ] 오피스텔 [ ] 업무시설 [ ] 상업시설 [ ] 기타시설( )

현장 확인

설치장소 확인	[ ] 구조상 배수구 또는 배기구 확보 불가 [ ] 관련 법규 및 안전상의 이유로 배수구 또는 배기구 확보 불가 [ ] 해당사항 없음

심사 결과

검토결과	[ ] 1종 보일러 설치 가능 [ ] 1종 보일러 설치 불가(2종 설치)
세부의견

다음과 같이 가정용보일러 현장심사 평가표를 제출합니다.

년       월       일

심 사 위 원   :             (인 또는 서명)

군산시장 귀하

【붙임 4】

가정용 보일러 설치 현장심사 결과서

접수번호
주소
건물 형태	[ ] 아파트 [ ] 단독주택 [ ] 다세대주택(원룸) [ ] 오피스텔 [ ] 업무시설 [ ] 상업시설 [ ] 기타시설( )
설치장소 확인	[ ] 구조상 배수구 또는 배기구 확보 불가 [ ] 관련 법규 및 안전상의 이유로 배수구 또는 배기구 확보 불가 [ ] 해당사항 없음
검토결과	[ ] 1종 보일러 설치 가능 [ ] 1종 보일러 설치 불가(2종 설치)

다음과 같이 가정용보일러 현장심사 결과서를 제출합니다.

년       월       일

검사기관의 장

군산시장 귀하

첨부 : 현장사진, 심사평가표