[서식 1]

우리 지역쌀 이용업체 지정관리사업 신청서[외식업체]

신청자	업 체 명			영업신고번호
	성 명 (대표자명)			전 화 (핸드폰)
	사업장 소재지
내용	신 청 량	포(20kg)
	사용계획 (포/20kg)	상반기			하반기
기타사항	기타 사항
	① 간이과세자 해당 여부 □ 해당 □ 미해당		② 업체 종업원 수 □ 있음( 명) □ 없음
	③ (2025년) 군산쌀 이용 여부 □ 실적있음( ) □ 실적없음 군산쌀 공급(거래) 업체명 :
개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의 * 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 군산시에서 사업신청 내용의 확인 및 대상자 선정을 위한 기초자료 활용, 보조사업 사후관리를 위해 이용하는 것에 동의합니다. [ ] 동의 / [ ] 거부 * 위 개인정보 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 본 사업이 완료(사후관리기간 포함)되는 날까지 유효하며, 군산시는 사업 완료 후에도 보조금 등 수혜 정보 관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다. * 위 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 신청이 제한될 수 있습니다. 2026년 월 일 신청자(대표자) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하
첨부서류 1. 사업자등록증 및 영업등록증(식품제조·가공업) 각1부. 첨부서류 2. 이행각서 및 청렴이행서약서 각1부. 3. (해당 시)4대보험 가입자명부, 군산쌀 이용 영수증 등 증빙서류 각1부.

[서식 2]

우리 지역쌀 이용업체 지정관리사업 신청서[공급업체]

신청인	업 체 명		대 표 자
	주 소
	연 락 처	☎ :	이메일 :
신 청 내 역	명 칭		대 표 자
	주 소
	사 업 자 등록번호		설 립 일
기 타 사 항	① 배송차량 보유 현황 □ 있음( 대) □ 없음
	② 군산쌀 보유 현황 □ 100톤 이상 □ 51~99톤 □ 20~50톤 □ 20톤 미만
	③ 저온저장고 설치 유무 □ 있음( 대) □ 없음
우리 지역쌀 이용업체 지정관리사업의 공급업체 공모를 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신 청 자 주소 상호 대표 (인) 군 산 시 장 귀하
※ 첨부서류 : 1. 이행각서 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 계약재배 약정서 또는 수매내역 1부. 4. 군산쌀 구매 확인 서류(영수증, 입금내역) 1부.

[서식 3]

보조금 교부신청서[외식업체]

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 :

3. 사업목적 및 내용

❍

4. 신 청 액

보 조 금 교부신청	사업량 (20kg/포)	보조 결정액 (천원)	비고

『군산시 지방보조금 관리 조례』의 규정에 따라 보조금을 교부 신청합니다.

2026년    월    일

업   체   명 :

성명(대표자) :                    ( 인 )

※ 첨부서류 : 지방세 납세증명서, 통장사본 각1부.

군산시장  귀하

[서식 4]

군산쌀 소비촉진 지원 이행각서[외식·공급업체]

․ 사 업 명 : 2026년 우리 지역쌀 이용업체 지정관리 사업

․ 소 재 지 :

․ 업 체 명 :

․ 대표자명 :

· 지원내용 : 군산산 쌀 20kg 1포당 5,000원

위 본인은 본 사업으로 구입한 쌀을 해당시설이 아닌 다른 곳에   유출하는 행위 또는 타인에게 양도 · 판매하는 행위를 일체 금할 것을 본 각서로 확약하며, 이를 위반하였을 경우 보조금 환수 등 불이익에 대하여 그 어떤 이의도 제기하지 않겠음을 약속합니다.

2026.      .

업체명 :

대표자 :                (서명 또는 인)

군산시장 귀하

[서식 5]

보조사업 청렴 이행서약서[외식업체]

위 지방보조사업과 관련하여 군산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 군산시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 군산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이   처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) - 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 부과 - 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 - 자치단체장의 승인 없이 보조사업의 내용 또는 보조사업에 드는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지한 보조사업자에 대해 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 - 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 수행관련 자료를 보관하지 않거나, 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) - 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2026.    .    .

업체명

대표자                 (서명)

[서식 6]

외식업체 군산쌀 공급 확인서[외식·공급업체]
공 급 받 은 자	주 소
	기 관 명				대 표 자
식 재 료 공 급 자	주 소
	상 호				대 표 자
공 급 내 역
날짜		수량 (포/20kg)		보조대상 발주금액(원)		보조 금액(원)
군산산 쌀을 위와 같이 공급하였음을 확인합니다. 2026년 월 일 확 인 자 (업체명) 대표 (인) 공 급 자 주소 상호 대표 (인)
※ 작성기준 - 날짜 : 공급받은 날짜 - 보조대상발주금액 : 수량(포) x 실제 공급가격 - 보조금액 : 수량(포) x 지원액(5,000원)

[서식 7]

보조금 청구서

❍ 청구금액 : 금             원 (금             원)

『군산시 지방보조금 관리 조례』규정에 따라 상기 금액을「우리 지역쌀 이용업체 지정관리」사업비로 정히 청구합니다.

입 금 계 좌	금융기관
	예 금 주
	계좌번호
전 화 번 호

※ 공급확인서, 지출증빙(세금계산서,  카드영수증 등), 납품사진 첨부

2026년    월    일

업체명 :

대표자 :               (인)

군산시장  귀하

[서식 8]

위     임     장

❍ 사 업 명 : 2026년 우리 지역쌀 이용업체 지정관리사업

❍ 금    액 : 금                원 (금               원)

본인은 위와 같이 2026년 우리 지역쌀 이용업체 지정관리사업에 대한 청구 및 수령 권한 일체를 피위임자에게 위임합니다.

□ 피위임자(공급업체)

❍ 상  호 :

❍ 주  소 :

❍ 대표자 :                (인)

□ 위임자(외식업체)

❍ 상  호 :

❍ 대표자 :                (인)

□ 인감대조 및 확인자

❍ 직  급 :

❍ 성  명 :                (인)

2026년     월      일

군산시장 귀하

[서식 9]

우리 지역쌀 이용업체 지정관리사업 외식업체 평가 기준표

(업체명:                 )

구 분	평 가 기 준	배점기준		점수	비고
계	2개 분야 6개 항목	100
서면자료 【50점】	○ 식당 종업원 인력 보유	10인 이상	20
		7인 ~ 9인	18
		4인 ~ 6인	15
		3인 미만	10
	○ 간이과세자 여부	해당	10
		미해당	5
	○ 관내 외식업체 영업기간	5년 이상	20
		3년 ~ 5년	17
		1년 ~ 3년	15
		1년 미만	10
우리 지역쌀 사용계획 【50점】	○ 과거 군산쌀 이용여부	실적있음	10
		실적없음	5
	○ 연간 군산쌀 사용 계획량(포)	200포 이상	20
		100포 이상	17
		50포 이상	15
		50포 미만	10
	○ 사업 수혜 이력	신규	20
		기수혜자	10

2026년   월    일

작성자 : 소속              직급        성명         (인)

확인자 : 소속              직급        성명         (인)

[서식 10]

우리 지역쌀 이용업체 지정관리사업 공급업체 평가 기준표

(업체명:             )

구 분	평 가 기 준	배점기준		점수	비고
계	3개 분야 6개 항목	100
서면자료 【60점】	○ 배송차량 보유 현황	2대 이상	20
		1대	10
		없음	0
	○ 계약재배 유무	유	20
		무	10
	○ 군산산 쌀 보유 현황	100톤 이상	20
		51 ~ 99톤	18
		20 ~ 50톤	15
		20톤 미만	10
운영능력 【10점】	○ 지원사업 운영능력의 적정성 및 실행능력	우수	10
		보통	7
		미흡	5
현장확인 【30점】	○ 저온저장고 설치 유무	유	10
		무	5
	○ 쌀 보관 및 품질 상태 - 쌀 보관(습기, 온도, 광) 상태, 정리정돈, 무농약 구분 보관 여부 등	우수	20
		보통	10
		미흡	0

※ 총 점수 60점 미만 시 선정 제외

2026년   월    일

작성자 : 소속              직급        성명         (인)

확인자 : 소속              직급        성명         (인)