붙임 1

2020년 평생교육바우처 신청(2차) 제출 서류

구분		제출서류	제출 방법		비고
			온라인 작성	파일(스캔) 별도 첨부
공통	①	평생교육이용권 신청서	○		평생교육바우처 홈페이지 (www.lllcard.kr) 온라인 신청 시스템에 입력
	②	개인정보 수집·이용 및 제공 동의서	○
	③	이용자 준수사항 안내 확인 동의서	○
	④	신분증 사본(본인인증)	○
	⑤	학습계획서(선택)	○
	⑥	위임장(방문신청)		○	평생교육바우처 홈페이지 (www.lllcard.kr) 온라인 신청시스템 파일 업로드
기타자격* (기준 중위소득 65% 이하인 가구 구성원)	⑦	건강보험가입자의 개인정보 수집·이용 및 제공 조회 동의서		○

* 단, 1인 가구의 경우 기준 중위소득 120% 이하

※ 방문접수의 경우, ①∼⑥ 제출서류 다운받아 파일 업로드(사용기관 방문접수시 해당 서류 지참 후 방문)

※ ⑦번 증빙서류는 사진촬영 또는 스캔 후 파일(JPG 또는 PDF)업로드

□ 제출 유의사항

◦ ( ① ~ ⑤ ) 평생교육이용권 신청서, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서, 준수사항 안내 확인 동의서, 신분증 사본, 학습계획서 : 평생교육바우처 홈페이지(www.lllcard.kr) 온라인 신청 시스템을 활용하여 작성·제출

◦ ( ⑥ ) 위임장 : 기관 방문 신청 시 오프라인 작성 및 스캔 후 평생교육바우처 홈페이지(www.lllcard.kr) 온라인 신청 시스템에 파일 업로드

◦ ( ⑦ ) 건강보험 가입자의 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 :

․ 건강보험 가입자가 본인이 아닌 경우, 양식을 다운받아 스캔본을 평생교육바우처 홈페이지에 업로드

◦ 서류 미비 및 기재 오류로 인한 신청서 미접수의 책임은 신청인 본인에게 있음

붙임 2

2020년 평생교육바우처 신청 양식

[서식 ①] 평생교육이용권(신규발급, 재발급, 재충전)신청서

■ 평생교육이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식]
평생교육이용권					[ ]신규발급 [ ]재발급 [ ]재충전		신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. ※ 재발급, 재충전 신청의 경우 성명과 주민등록번호는 반드시 작성하시고, 그 외의 항목에 대해서는 변경사항이 있는 항목만 작성하시면 됩니다.								(2쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일			처리일		처리기간 60일 이내
신청인	성명(국문)				주민등록번호
	대상유형 [ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 기타( )
	주소
	휴대전화 번호						[ ]문자서비스 수신동의
	전자우편주소						[ ]전자우편 수신동의
통지방법	[ ] 서면 [ ] 문자메시지 [ ] 전자우편(E-mail)
「평생교육법 시행령」 제7조의2에 따라 위와 같이 평생교육이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
교육부장관				귀하
첨부서류		제2쪽 참조							수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

신청인

제출서류

1. 「평생교육법 시행령」 제7조의2 및 「평생교육이용권 사업 운영에 관한 규정」 제2조제1항 각 호에 해당하는 사람임을 증명하는 서류(담당자가 행정정보의 공동이용을 통해 확인할 수 있는 경우에는 제외합니다.)

2. 신청인의 신분증 사본

* 주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서를 말합니다.

3. 위임장

수수료

없 음

국가평생교육

진흥원 담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 제7조의2제1항 및 「평생교육이용권 사업 운영에 관한 규정」 제2조제1항 각 호에 해당하는 사람임을 증명하는 서류

※ 다만, 국가평생교육진흥원 담당자가 확인할 수 없는 경우에는 신청인이 서류를 제출해야 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 국가평생교육진흥원 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인                               (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 기타 중위소득의100분의 65이하인 가구의 구성원 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 교육기관에 직접 방문하여 평생교육이용권의 발급을 신청한 사람이 평생교육이용권 이용 정보 및 이용 잔액을 조회하고자 하는 경우에는 평생교육이용권 홈페이지에 별도로 가입해야 합니다.

2. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

3. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며 다른 사람에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다.

4. 평생교육이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 평생교육이용권 홈페이지를 참조하시기 바랍니다.

5. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 국가로 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

6. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권은 다른 사람에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다.

7. 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			국가평생교육진흥원			국가평생교육진흥원			교육부			국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 ②] 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

【평생교육이용권 신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서】

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명(한글), 휴대전화번호, 주소, 전자우편주소	- 평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무 - 평생학습계좌제 이력 관리 - 학점은행제 출석 점검 및 학습계획 컨설팅	5년
※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청․선정․지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오 )

■ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년
※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청․선정․지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오 )

■ 개인정보 위탁 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
평생교육이용권 발급 사무 위탁금융기관 (NH농협카드, 비씨카드)	평생교육이용권 발급과 관련 자격확인을 위한 정보제공	성명(한글), 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소	5년
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청․선정․지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 위탁 제공하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
교육부, 한국장학재단, 고용노동부, 국민건강보험공단	평생교육이용권 발급과 관련 자격확인을 위한 정보제공	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호	5년
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청․선정․지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오 )

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하고 위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

동 의 인                              (서명 또는 인)

교육부장관 귀하

[서식 ③] 이용자 준수사항 안내 확인 동의서

【평생교육이용권 이용자 준수사항 안내 확인 동의서 】

귀하가 신청하신 평생교육 바우처 이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

“평생교육 바우처 부정사용 관리 지침” 에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 관련법에 따른 처벌 및 평생교육 바우처 카드 사용이 중지될 수 있습니다.

[이용자 준수사항]

평생교육 바우처를 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

평생교육 바우처를 사용할 때에 평생교육 강좌 수강을 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

평생교육 바우처 이용자는 바우처 카드 이용 시에는 반드시 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처 카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

바우처 발급 후 국가평생교육진흥원이 지정한 사용 날짜까지 바우처 카드 결제 실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 바우처 이용 자격이 상실됩니다.

20  년   월   일

국가평생교육진흥원장

본 평생교육 바우처 신청인은 위의 사항을 국가평생교육진흥원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인                            (서명 또는 인)

[서식 ⑤] 학습계획서

【학습계획서】

■ 수강 예정 과정

평생교육 바우처를 활용하여 수강하고자 하는 교육과정을 선택해 주세요.(중복 선택 가능)

[  ] 1) 학력 취득 목적 교육

(학력 취득 목적의 교육은 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학교 졸업에 해당하는 학력을 인정받고자 참여하는 교육을 뜻함)

[  ] 2) 학력 취득 목적 외 교육

(학력을 취득하는 것 이외에 직업, 교양, 취미, 여가 등과 관련된 활동을 하기 위한 교육을 뜻함)

■ 수강 과정의 내용

평생교육 바우처를 활용하여 수강하고자 하는 과정은 어떤 내용인지 선택해 주세요.(중복 선택 가능)

☞ 1) 학력 취득 목적 교육을 선택한 경우(1개 항목 선택 가능)

[  ] 1-1) 초등학교 또는 중·고등학교 졸업 학력(인정) 과정(예: 초·중등 졸업 학력인정 교육 등)

[  ] 1-2) 대학교 졸업 학력(인정)과정(예: 학점은행제 등)

[  ] 1-3) 기타(                                 )

☞ 2) 학력 취득 목적 외 교육을 선택한 경우(중복 선택 가능)

[  ] 2-1) 성인문자해득교육(문자해득 교육, 기초생활기술 교육, 기타 문해교육)

[  ] 2-2) 직업능력 향상교육(직업준비교육, 자격인증교육, 현직직무역량 향상교육)

[  ] 2-3) 인문교양교육(건강심성, 기능적 소양, 인문학적 교양교육)

[  ] 2-4) 문화예술교육(레저생활스포츠, 생활문화예술, 문화예술향상 교육)

[  ] 2-5) 시민참여교육(시민책무성, 시민리더역량, 시민참여활동 교육)

[  ] 2-6) 기타(                                 )

☞ 구체적으로 수강 예정 강좌가 있을 경우, 강좌명을 적어주세요.

■ 수강 목적

평생교육 바우처를 활용하여 강좌를 수강하고자 하는 목적은 무엇입니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 새로운 지식을 배우고 교양을 높이기 위하여

[  ] 2) 일하는데 필요한 기능을 배우기 위하여

[  ] 3) 공부하는 자체가 즐거워서

[  ] 4) 인간관계를 넓히기 위하여

[  ] 5) 여가시간을 활용하기 위하여

[  ] 6) 기타(                          )

■ 수강 시작 시기

평생교육 바우처를 활용하여 평생교육 강좌 수강은 언제부터 시작할 예정입니까?(1개 항목 선택 가능)

[  ] 1) 바우처 이용자로 선정 후 1개월 이내

[  ] 2) 바우처 이용자로 선정 후 1개월~2개월 이내

[  ] 3) 바우처 이용자로 선정 후 2개월~3개월 이내

[  ] 4) 기타(                          )

☞ 구체적으로 수강 시기를 결정하신 경우, 수강 시작 날짜(또는 월)를 적어주세요.

■ 교육 기관

평생교육 바우처를 어떤 기관에서 사용하시고자 합니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 초·중등학교부설 평생교육기관

[  ] 2) 대학교(원)부설 평생교육기관

[  ] 3) 원격교육형태(인터넷 강의 등) 평생교육기관

[  ] 4) 사업장(문화센터, 산업체, 백화점 등) 부설 평생교육기관

[  ] 5) 시민사회단체부설 평생교육기관

[  ] 6) 언론기관(신문, 방송)부설 평생교육기관

[  ] 7) 지식·인력개발형태

(직장, 연수원, 산업교육기관, 학교실습기관으로 기업 또는 노동부와 연계하여 운영하는 시설 등) 평생교육기관

[  ] 8) 평생학습관(평생학습센터, 주민자치센터 등 포함)

[  ] 9) 장애인 평생교육시설

[  ] 10) 기타(                          )

■ 학습 결과 활용 계획

평생교육 바우처를 활용하여 학습한 결과를 어떻게 활용할 계획입니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 학교 진학 또는 학위 취득

[  ] 2) 취업, 이직, 창업에 활용

[  ] 3) 자격증 취득

[  ] 4) 자원 봉사활동이나 지역·사회적 활동 참여

[  ] 5) 친목 도모 증진

[  ] 6) 건강 관리

[  ] 7) 기타(                          )

본 평생교육 바우처 신청인은 위와 같이 「학습계획서」를 제출합니다.

20   년   월   일

신청인                            (서명 또는 인)

※본 학습계획서는 반드시 작성하셔야 하는 서류는 아닙니다.

그러나 평생교육 바우처 신청자가 선정 인원수 보다 많을 경우, 학습계획서를 작성하신 분을 우선 선정합니다.

[서식 ⑥] 위임장 (방문신청자 해당)

【 위  임  장 】

위임인(위임하는 사람)

성        명:

생 년 월 일:

주        소:

전 화  번 호:

피위임인(위임받는 사람)

성        명:

생 년 월 일:

주        소:

전 화  번 호:

위임인(신청인)과의 관계:

위 위임인은 「평생교육법 시행령」 제7조의2(평생교육이용권의 제공 등)에 관련한 모든 사항을 피위임인에게 위임합니다.

※  다른 사람의 허위서명 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.

20  년    월    일

위 임 인:              (서명 또는 인)

개인정보의 수집 및 이용 동의서

교육부 및 국가평생교육진흥원이「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 평생교육이용권의 지급 및 관리에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 처리하는 것에 동의합니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목		수집․이용 목적	보유기간
위임인 (위임하는 사람)	성명, 생년월일, 주소, 전화번호	- 평생교육이용권의 지급 및 관리	5년
피위임인 (위임받는 사람)	성명, 생년월일, 주소, 전화번호
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생교육이용권 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (위임인 □예, □아니오 피위임인 □예, □아니오 )

[서식 ⑦] 건강보험 가입자의 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 (기타자격 해당)

【건강보험 가입자의 개인정보 수집·이용 및 제공․조회 동의서】

■ 개인정보 수집‧이용 동의

수집․이용 및 제공자			수집․이용 및 제공 목적			보유기간
국가평생교육진흥원			평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무			5년
수집 ․ 이용 및 제공항목	건강보험 가입현황	가입자	[ ] 본인 (성명 )
			[ ] 본인 외 (성명 주민등록번호 )
		가입 구분	[ ] 직장 [ ] 지역	건강 보험료 고지금액	1개월 전 원
		가구원 수	명
※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청․선정․지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오 )

■ 고유식별정보 수집‧이용 동의

항 목	수집․이용 및 제공 목적	보유기간
주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년
※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청․선정․지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공‧조회 동의

제공받는 기관	제공받는 자의 이용 목적	제공하는 항목	제3자가 조회하는 개인정보의 항목	보유기간
국민건강 보험공단	평생교육이용권 발급 관련 자격확인	성명, 주민등록번호, 건강보험 가입 현황	건강보험료	5년
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청․선정․지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공․조회하는데 동의하십니까? ( □예, □아니오 )

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·조회에 동의하고 위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

건강보험가입자                 (서명 또는 인)

교육부장관 귀하

[기타 서식] 이의신청서

■ 평생교육이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제2호서식]

이 의 신 청 서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

별도안내

신청인

성 명

생년월일

주  소

전화번호

이의신청 내용

[  ] 선정/미선정        [  ] 사용중지         [  ] 회수/환수

[  ] 기타 (                          )

처분이 있음을 안 연월일

년         월        일

처분통지를 받은 경우

통지를 받은 연월일

년         월        일

처분의 내용 또는

통지된 사항

이의신청 취지 및 사유

｢민원 처리에 관한 법률｣ 제35조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제1항에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.

년      월      일

신청인  :                 (서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

안내

처리기간은 국가평생교육진흥원장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 10일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.

구비서류

이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부.

신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.

위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.

수수료

없음

처리절차

이의신청	□	접수	□	검토 확인	□	결과통지
신청인		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 이용 동의서

본인은「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 평생교육이용권의 지급 및 관리에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 처리하는 것에 동의합니다.

- 수집목적: 평생교육이용권 이의신청 결과 접수 및 처리

- 개인정보의 보유 및 이용기간: 1년

- 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

※ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 경우 이의신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까? [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]