「여성농업인생생카드」지원 신청 및 개인신용정보의수집및조회․ 제공․ 이용동의서
여성 농어 업인	성 명		주소
연락처		NH농협 채움카드 소유여부	여 / 부
주민등록번호		직업
경영주	성 명		생년월일		직업
농업 규모	농지소유 면 적	ha	양축규모	소/ 돼지/ 닭/ 기타/
임업규모	ha	어업규모	어선수/ 양식면적/ 기타/
농업외 소득종사	직장 / 사업자	농업외 소득 37백만원 미만여부	여 / 부
직장 등에서 지원하는 복지서비스 수혜 여부 (문화누리카드 포함)	여 / 부
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관	당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지역 농축협 등 국민건강보험공단 지역본부·지사, 세무관서
정보의 수집‧이용 목적	여성농어업인 생생카드 발급대상자 확정 및 관리
개인정보의 항목	주소, 전화번호, 성명, 주민등록번호, 직업, 계좌번호, 영농규모, 농가주, 직장 근로자가족, 금융기관, 건강보험(지역), 사업자등록 여부, 배우자 직장명, 주민등록 및 가족관계등록부
개인정보 보유 및 이용기간	2026. 1. ∼ 2026. 12. <보유기간 경과시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「여성농업인 생생 카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령 제3조, 임업 및 산촌진흥 촉진에 관한법률 시행령 제2조, 수산업·어촌 발전 기본법 시행령 제3조에 따른 여성농어업인이며, 실제로 농어업에 종사함을 확인함. 2026. . . 여성농업인(신청인) 성명 : (인) 미성동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농업인 생생카드 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 주민등록증등 신분증/ 농어업경영체등록 확인서(또는 농지대장), 농업외 소득이 있는 경우 소득금액증명원 첨부
읍․면․동 확인내용	확 인 자
▪ 농어촌지역 거주 여부 : 거주( ), 미거주( )	직
성 명	(서명)
▪ 농업이외소득 37백만원 미만 여부 : 여( ), 부( )	직
성 명	(서명)
▪ 농업경영체(농지대장) 등록여부 확인 : 등록( ), 미등록( ), 최초 등록일( )	직
성 명	(서명)
▪ 주민등록번호 및 성명 일치 여부 : 여( ), 부( )	직
성 명	(서명)
▪ 문화누리카드 수혜 여부 : 수혜( ), 미수혜( )	직
성 명	(서명)