청소년자립지원기금 신청서				지원구분	□ 학자(진학)지원금
신 청 인	성 명		주민등록번호		보호자와의 관계
	주 소
	학교명	학교 학년 반 (재 학)
신청내용	용 도			신청금액
보호자	성 명		주민등록번호		전화번호
	주 소
군산시 청소년자립지원사업운영관리조례제4조 및 동시행규칙제5조의 규정에 의하여 지원받고자 위와 같이 신청합니다. 2014년 월 일 신 청 자 (인) 보 호 자 (인) 읍 면 동 장 귀하
※첨부서류 □ 학자(진학)지원금 : 입학통지서 사본 및 입학금 납부영수증 사본(신입생) 재학증명서 및 수업료 납부 영수증 사본(재학생)