서식3		우유바우처 시범사업 참여 신청서

우유바우처 시범사업 참여 신청서

신청자

성명

주민등록번호

-

성 별

주소

전화(핸드폰)

보호자

성명

전화(핸드폰)

신청인은 농림축산식품부 ‘우유 바우처 시범사업’ 참여 참여에 있어 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우, 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수할 것에 동의하며, <붙임>의 개인정보활용에 필수항목 미 동의할 경우 ‘우유 바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

2024.  0. 00.

본인	성명		(서명 또는 인)
법정대리인	성명		(서명 또는 인)

000 읍·면·동장  귀하

※ 위임인(신청인)은 우유바우처 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 행정기관에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인합니다.

2024.   0.  00.

본인	성명		(서명 또는 인)
법정대리인	성명		(서명 또는 인)

농림축산식품장관·보장기관의 장 귀하

읍·면·동 확인내용

업무 담당자 확인

▪ 시군 거주자 여부(신청일 기준) : 여(  ), 부(  )

직위

성명

(인)

▪ 우유바우처 지원대상 확인 결과 : 적정(   ), 부적정(   )

<붙임> 개인정보 제공 동의서 1부, 사업대상자 증빙 서류 1부.

붙임		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

[개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서]

00읍·면·동에서는 농림축산식품부에서 시행하는 ‘우유바우처 시범사업’ 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집 ․ 이용 내역

항목		수집 ․ 이용목적	보유 ․ 이용기간
신청자	성명, 주소, 성별, 연락처, 나이	우유바우처 사업대상 선정을 위한 기초자료 제공 및 카드발급 시 본인확인	5년 (기간 종료 후 폐기)
보호자	성명, 신청자와 관계, 연락처

※ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘우유바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집․이용하는데 동의하십니까 ?

동의			미동의

▶ 민감정보 수집 ․ 이용 내역

항목	수집 ․ 이용목적	보유 ․ 이용기간
기초생활보장형태, 무상우유급식 선정사유, 국민기초생활수급자· 차상위 계층· 한부모가족· 국가유공자를 증빙할 수 있는 서류	기초생활보장형태에 따른 바우처 발급현황, 우유바우처 대상자 선정 통계 조사	3년 (기간 종료 후 폐기)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘우유바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공 항목		보유 ․ 이용기간
aT(한국농수산식품유통공사)	우유 바우처 사업 추진	보호자	성명, 연락처, 신청자와의 관계	5년 (기간 종료 후 폐기)
연구용역 위탁기관
		신청자	성명, 주소, 성별, 연락처, 나이 기초생활보장형태, 우유바우처 선정사유
농협카드

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘우유바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

▶ 개인정보 제3자  제공 내역(선택)

제공받는 기관	제공목적	제공 항목		보유 ․ 이용기간
만족도 조사기관	만족도 조사	보호자	성명, 연락처, 신청자와의 관계	5년 (기간 종료 후 폐기)
		신청자	성명, 주소, 성별, 연락처, 생년월일

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의합니다.

2024년   0월    일

본인	성명		(서명 또는 인)

<정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우>

위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의합니다.

2024년    월    일

법정대리인	성명		(서명 또는 인)

<기타 고지사항>

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
우유바우처 대상자 검증	성명, 주민등록번호	「사회보장 급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제5조 및 같은법 시행령 제28조

농림축산식품부 장관·보장기관의 장 귀하

서식4		우유 바우처 시범사업 수혜자 관리대장 (지자체)

【 00도 00시군구 00읍면동 】/ 총 카드발급인원 00명

순번	성명	우유바우처 카드번호	지역 구분	시군구	읍면동	수혜구분	주민등록번호	성별	연락처	만족도 조사 개인정보 동의 여부	신청일 (카드 발급일)	보호자 성명	보호자 연락처
1	김00	예) 0000000000	대도시	세종시	만촌2동	생계	123456-7890000	남	010-1234-5678	O	`22.7.5.	김00	010-1234-5678
2	이00	예) 0000000000	중소도시	김천시	만촌2동	의료		여		X
3	박00	예) 0000000000	소도시	완주군	만촌2동	주거				X
4	김00	예) 0000000000	농촌	청양군	만촌2동	교육				X
5	이00	예) 0000000000	농촌	청양군	만촌2동	차상위				X
						장애인
						한부모				X
						국가유공자				X
										X

[작성안내]

- 수혜자 바우처카드 발급시 관리대장을 엑셀파일로 작성 후 관리

- 급여형태 작성 : 생계, 의료, 주거, 교육 4가지 모두 대상자는 '생계'로 표기

의료, 주거, 교육 3가지 대상자는 '의료'로 표기

주거, 교육 2가지 대상자는 '주거'로 표기

교육급여 대상자는 '교육'으로 표기

차상위 대상자는 ‘차상위’로 표기, 그 외 대상자의 경우 한부모, 국가유공자

서식5		우유 바우처 시범사업 월별 추진실적(다음달 10일까지 제출)

【 00도 00시군 】 ’24. 0월 추진실적

□ 사업비 집행실적

구분	사업대상자(인원수)			사업비(천원)			비고
	계획	지원	%	계획	지원	%
총계
○○읍
○○면
○○동

서식6		우유 바우처 시범사업 정산결과 보고 (사업 종료 후 20일이내)

【 00도 00시군 】

□ 사업 정산결과(종합)

구분	사업대상자(인원수)			사업비(천원)			비고
	계획	지원	%	계획	지원	%
총계
00읍
00면
00동

□ 사업 정산결과(월별)

(단위 : 명, 원)

구 분 월 별	우유바우처 시범사업
	사업 대상자 수	보 조 금 액
		계	국비	지방비
총계
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

참고		지원대상자 기준별 증빙서류(예시)

[기초생활수급자 증명서]	[한부모가족증명서]
[장애인증명서]	[장애인 등록증(복지카드)]

[차상위계층 본인부담경감대상자 증명서]	[차상위 자활근로 확인서]
[차상위 장애인연금·장애(아동)수당 수급자 확인서]	[차상위계층 확인서]

[독립유공자(유족 또는 가족) 확인서]	[독립유공자 유족증]
	* 국가보훈부 국가보훈대상자 등록증 일원화(‘23.8월부터 발급 중) 추진에 따라 증빙서류 사용 가능
[국가유공자(유족 또는 가족) 확인서]	[국가유공자 유족증, 국가보훈등록증]

서식7		우유바우처 취급 품목 리스트(유통사)

업체명	제품군	제품명	제품명(추가)	바코드 번호	용 량(중 량)	비 고
서울우유	우유류	서울우유 나 100%	서울유유 나100% 1L 기획(2입)		2L
서울우유	우유류	서울우유 나 100%	서울우유 나 100%		1L
동원F&B	치즈류	인포켓치즈 오리지널	인포켓치즈 오리지널 20g x 24입		480g

서식8		우유바우처 취급 품목 리스트(유업체)

업체명	제품군	제품명	제품명(추가)	바코드 번호	용 량(중 량)	원유함량	비 고
서울우유	우유류	서울우유 나 100%	서울유유 나100% 1L 기획(2입)		2L	100%
서울우유	우유류	서울우유 나 100%	서울우유 나 100%		1L
동원F&B	치즈류	인포켓치즈 오리지널	인포켓치즈 오리지널 20g x 24입		480g

<붙임> 「식품위생법」제37조 제6항 및 동법 시행규칙 제45조 및 별지 제43호에 따른 ‘식품·첨가물 품목제조보고서’ 제출

붙임		식품·첨가물 품목제조보고서(「식품위생법」시행규칙 [별지] 제43호)

■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2022. 12. 9.>
식품ㆍ식품첨가물 품목제조보고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.					(앞쪽)
보고인	성명		생년월일(법인등록번호)
	주소		전화번호
			휴대전화
영업소	명칭(상호)		영업등록번호
	소재지
제품정보	식품의 유형		요청하는 품목제조보고번호
	제품명
	소비기한 제조일부터 일(월, 년) 품질유지기한 제조일부터 일(월, 년)
	원재료명 또는 성분명 및 배합비율 ※ 뒤쪽에 적습니다.
	용도ㆍ용법
	보관방법 및 포장재질
	포장방법 및 포장단위
	성상
	위탁생산 여부 [ ]예 [ ]아니오 ㆍ 수탁 영업소의 명칭 및 소재지: ㆍ 수탁 영업소의 영업의 종류: ㆍ 위탁제조공정:
	품목의 특성 ▪ 고열량ㆍ저영양 식품에 해당하는지 여부 [ ]예 [ ]아니오 ▪ 영유아용으로 표시해 판매하는 식품에 해당하는지 여부 [ ]예 [ ]아니오 ▪ 고령친화식품으로 표시해 판매하는 식품에 해당하는지 여부 [ ]영양성분 조절제품 [ ]경도 조절제품 [ ]점도조절 제품 [ ]해당 없음 ▪ 기능성표시식품에 해당하는지 여부 [ ]예 [ ]아니오 ▪ 살균ㆍ멸균 제품에 해당하는지 여부 [ ]비살균 [ ]살균 [ ]멸균 ▪ 영양성분 표시의무 식품에 해당하는지 여부 [ ]예 [ ]아니오
기타
「식품위생법」 제37조제6항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 식품(식품첨가물) 품목제조 사항을 보고합니다.
년 월 일
보고인		(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
첨부서류	1. 제조방법설명서 1부 2. 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제6조제3항제1호에 따라 식품의약품안전처장이 지정한 식품전문 시험ㆍ검사기관 또는 같은 조 제4항 단서에 따라 총리령으로 정하는 시험ㆍ검사기관이 발급한 식품등의 한시적 기준 및 규격 검토서(「식품위생법 시행규칙」 제5조제1항에 따른 식품등의 한시적 기준 및 규격의 인정 대상이 되는 식품등만 해당합니다) 1부 3. 식품의약품안전처장이 정하여 고시한 방법에 따라 설정한 소비기한의 설정사유서(「식품 등의 표시ㆍ광고에 관한 법률」 제4조제1항의 표시기준에 따른 소비기한 표시 대상 식품 외에 소비기한을 표시하려는 식품을 포함합니다) 1부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

1. 원재료명 또는 성분명 및 배합비율

번호

원재료명 또는 성분명

배합비율 (%)

번호

원재료명 또는 성분명

배합비율 (%)

1

16

2

17

3

18

4

19

5

20

6

21

7

22

8

23

9

24

10

25

11

26

12

27

13

28

14

29

15

30

2. 식품의 영양성분 ※ 작성방법 가. ‘내용량’란에는 아래의 3가지 방법 중 하나를 선택하여 적습니다. ① 총 내용량당 [ ] ② 100(g 또는 mL)당 [ ] ③ 단위 내용량당 [ ] 나. 가목에 따라 ‘내용량’을 적은 경우에는 다음의 구분에 따라 ‘총 내용량’ 또는 ‘단위 내용량’을 적습니다. 1) ① 또는 ② 방법으로 ‘내용량’을 적은 경우에는 ‘총 내용량’만 적습니다. 2) ③ 방법으로 ‘내용량’을 적은 경우에는 ‘총 내용량’과 ‘단위 내용량’을 모두 적습니다.
번호	영양성분	내용량		번호	영양성분	내용량
1	열량		kcal	6	트랜스지방		g
2	나트륨		mg	7	포화지방		g
3	탄수화물		g	8	콜레스테롤		mg
4	당류		g	9	단백질		g
5	지방		g	10	그 밖의 영양성분
총 내용량: (g 또는 mL)				단위 내용량: (g 또는 mL)

유 의 사 항

1. 품목제조보고서는 제품생산의 개시 전이나 개시 후 7일 이내에 제출해야 합니다.

2. 영업자는 ‘요청하는 품목제조보고번호’가 이미 부여된 품목제조보고번호와 중복되는지를 관할 지방식품의약품안전청장 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 확인해야 합니다.

3. ‘배합비율’란은 식품 및 식품첨가물의 공전에 사용기준이 정해져 있는 원재료 또는 성분만 적습니다.

4. ‘식품의 영양성분’란은 앞쪽의 ‘영양성분 표시의무 식품에 해당하는지 여부’란에 ‘예’라고 표시한 경우만 적습니다.