【별첨1】

구암동 (   )통장 지원신청서

접수번호	구암 -
성 명	(한글) (한자)				주민등록 번 호				-			(사진) 별도 첨부 요망
성 별	남 ․ 여				직 업
최종학력	학교( 과) 졸업( )
주 소	군산시
전화번호	(자)					휴대폰					E-mail
	(사)
주요경력 (시정활동, 봉사활동 참여포함)	년 월 일			주 요 활 동 사 항
가족사항	관 계		성 명				연 령			직업(구체적으로 기재)				비 고
통장지원사유

본인은 통장 지원을 신청함에 있어 상기내용과 같으며 주민등록사항 등 필요사항을 열람 또는 발급에 동의하며, 구암동 통장에 지원 신청합니다.

2023년     월      일

신청자                 (서명)

구암동장 귀하

【별첨2】

[통장 공개모집 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

통장 공개모집 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 통장공개모집 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월     동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 통장공개모집  신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 통장공개모집 활용

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월    동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

통장공개모집 신청·선정 등과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.                                          동의함 □   동의안함 □

연번	성명	관계	주민등록번호	서명	비고
1		본인
2		배우자
3		자녀

【별첨3】

자 기 소 개 서
성 명		주 소
생년월일		전화번호

【별첨4】

서   약   서

□ 성    명 :

□ 생년월일 :

□ 주    소 :

상기 본인은 구암동 (   )통장 공개모집에 신청한 이후 구암동에서 정한 관련 절차를 충실히 따를 것이며, 만약 외부 인사에게 청탁 시 통장선정대상에서 감점 처리 또는 직권 제적 처리하는 것에 전적으로 동의하고 최종 심사ㆍ면접을 통한 임명 결과에 대하여 어떠한 이의제기 등을 하지 않고 승복할 것을 서약합니다.

2023 .    .     .

신청자            (서명 또는 인)

구암동장 귀하