군산시 경암동 복지허브화 정기기부(CMS) 지정기탁신청서

해당칸에

√표시

착한가게

□ 착한가정

□ 1인1계좌

자영업자 월3만원 이상 (인증현판)

가정 월2만원 이상 (인증액자)

금액 제한 없음

후원자

성명

명칭

사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

- 소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증 발행)

연락처

핸드폰 :

이메일 :

대표자

부서/담당자

두유현 / 경암동

주  소

□□□□□

지정내용

군산시 경암동 지역사회보장협의체 복지허브화 사업

약정금액

□ 5,000원    □ 10,000원    □20,000원   □30,000원   □ 기타 (매월      원)

자동이체신청 기재사항

예금주

생년월일

이체일

□ 10일

□ 25일

은행명

계좌번호

신청안내

※ 후원자와 입금자가 달라도 후원이 가능하며, 입금자의 생년월일 기재가 필요합니다.

전화) 063-282-0606   팩스) 063-282-0607

☞ 신청서 작성 후 FAX 또는 메일(jbchest@hanmail.net)로 회신 부탁드립니다.

본인(본사)은 위와 같이 정기후원을 신청합니다.

2023 년       월      일

신청인              (서명 또는 인)

【개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

개인정보 수집·이용

항목	수집·이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, e-mail	모금회에서 처리하는 기부관련 업무 (기부신청, 기부내역확인, 확인서 발급, 기부자서비스 등)	마지막 기부시점 이후 10년
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드)등

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

■ 동의함    □동의하지 않음

그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련 업무에 제한을 받을 수 있습니다.

1-2 개인정보 제3자 제공·이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
㈜한국코퍼레이션	1호에 해당하는 개인정보 등	나눔콜센터 이용시 본인확인	기부금 결제 중단시 까지
금융결제원, 이니시스, 해당은행	(CMS)은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (카드)카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금 결제

위의 개인정보 제3자 제공·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

■ 동의함    □동의하지 않음

그러나 동의를 거부할 경우 기부금결제 등에 제한을 받을 수 있습니다.

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집·이용*

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호	국세청 기부금영수증 발급	마지막영수증 발급시점 이후10년
※근거법령: 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리제한), 사회복지공동모금회법 제 18조(기부금품의 모집), 소득세법 제160조3 (기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등), 소득세법 시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

■ 동의함    □동의하지 않음

그러나 동의를 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한될 수 있습니다.

2-1. 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공·이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
㈜한국코퍼레이션	이름, 주민등록번호, 기부일자, 기부금	나눔콜센터 이용 시 본인확인	국세청 소득공제 자료 제공시까지
국세청		연말정산 간소화 서비스 이용

위의 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

■ 동의함    □동의하지 않음

그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 정보주체가 만 14세 미만인 아동인 경우

법정대리인 성명	법정대리인 연락처	정보주체와의 관계
(인)

※만 14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함(개인정보보호법 제22조제5항). 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라

법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

기부자 (명칭/성명)                        (인)

전라북도사회복지공동모금회  귀중