[별지 제1호 서식]                                             < 앞면 >

군산시 귀농·귀촌 동네작가 신청서

신청자	성 명			생년월일
	주 소			연 락 처
구 분 (해당자만)		□ 귀농귀촌인 □ 관련교육 참가자(교육명 : )
본인 SNS 주소 및 활동사항		블 로 그	계정 또는 URL
		인스타그램	계정 또는 URL
		기타	계정 또는 URL
자기소개 및 지원동기
자기소개 및 과거 활동경력, 동네작가 활동 각오 등을 자유롭게 기술 칸이 부족할 시 별지 작성 가능
본인은 군산시 귀농귀촌 동네작가 사업 대상자로 선정되고자 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀 하
*첨부서류 : 주민등록 초본 1부

< 뒷면 >

개인정보 수집·이용·제공 동의서

가. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 개인정보의 수집·이용 목적

❍ 귀하의 개인정보는 귀농귀촌인 DB구축을 목적으로 수집·이용됩니다.

❏ 수집·이용할 개인정보의 항목

❍ 수집·이용되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다.

<필수정보>

- 사진 및 인적사항(성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 이메일주소 등)

❏ 개인정보의 보유·이용기간

❍ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 종료되면 파기합니다.

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

❍ 위 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있습니다.

본인은 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ ,  동의하지 않음 □)

나. 제공에 관한 사항

❏ 제공받는 자

❍ 전라북도 농촌활력과, 귀농귀촌 종합센터

❏ 제공받는 자의 목적

❍ 귀농귀촌 DB구축 활용

본인은 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ ,  동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해하였으며, 이에 서명(승낙)합니다.

2023.       .       .

동의자              (서 명)