2023년 군산시「1인가구 주거안전 방문 지킴이」 신청서
신청자	성명	(남, 여)	신청물품 (노란칸에 □ 표시) *CCTV와 물품 3가지 중복신청 불가	①가정용 현관 CCTV		* 지원기간 : ‘23. 12월까지 * 아파트, 단독주택 제외 * 인터넷 Wi-Fi 설치 필수 * 지원 종료후 기기 반납
	생년월일			② 현관문 잠금장치	③ 창문 잠금장치		④ 휴대용 비상벨
				※ 3종 전부 또는 일부 선택 가능 ※ 현관문 잠금장치는 집주인 동의 필수
	주소	등본주소와 일치해야 함	거주형태	□ 전세( 원) □ 월세(보증금: 원, 월세 원) □ 자가(건축물가액 원)
	연락처		주거유형	□ 공동주택(빌라, 원룸) □ 오피스텔 □ 기타
안심장비 확인사항		<임대인 동의 확인> 본인은 상기 주소의 임대인으로서, 1인가구 주거안전 방문 지킴이 사업의 지원품목 (② 현관문 이중잠금장치) 설치에 동의합니다. 성명 : (서명) 생년월일 : 연 락 처 :
【 구비서류 】 3가지 모두 제출 1. 신청서 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 주택확인서류 (주택임대차계약서 또는 건축물등기부등본) 등)
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 군산시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 2023년 「1인가구 주거안전 방문 지킴이 사업」 관리 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 / 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청을 할 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의 □미동의 2023년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)