2023년 군산시「여성 1인점포 안심벨 지원」신청서
성 명			생년월일
사업자번호			상호명/업종
주 소		군산시
점포전화			휴대폰
매장면적		( ) ㎡ 또는 ( ) 평	점포 임대기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (임대 잔여기간: 년 월)
위와 같이 군산시 여성1인점포 안심벨 지원을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인)
첨부 서류	【필수 제출】 신청서, 상가임대차계약서 사본 1부, 사업자등록증 사본, 개인정보제공동의서 (사업자와 임대차계약서 상 임차인이 다른 경우 접수 제외)
지원 물품	CCTV 및 비상벨 설치 (지원기간 : ‘24. 11월까지)
유의 사항 (확인 후 ☑ 표시)	1. 본인 소유 사업장인 여성1인 사업자는 지원 대상에서 제외됩니다. □ 2. 사업 신청을 위해서는 점포내 인터넷(wifi) 환경을 갖추고 있어야 합니다. □ (매장 실태에 따라 지원이 불가능할 수 있음) 3. 무상사용기간(‘24. 11월) 이후 CCTV와 안심벨은 업체에서 회수합니다. □ 4. 서비스 이용 대상자로 선정되면 설치업체와 개별 연락 후 안심벨이 설치·지원됩니다. □ 5. 본 서비스는 1인당 1회에 한하여 지원을 받을 수 있으며, 기 지원받은 사실이 확인될 경우 지원이 취소될 수 있습니다. □ 6. 필수 제출 서류를 제출하지 않은 경우 서비스 신청이 접수되지 않습니다. □ 7. 우선지원 기준, 현장 실사 등에 따라 최종 선정되지 않을 수 있습니다. □ 8. 제출한 서류의 내용이 사실과 다를 경우 서비스 지원 대상자에서 제외되며, 기 지원 품목을 반납하여야 할 수 있습니다. □ 9. 비상벨 설치 이후 폐업·이사 등 변경사항이 있을 경우 군산시 여성가족청소년과(☎454-3214)로 반드시 신고하여야 합니다.
문의처	▪ 군산시청 여성가족청소년과 □ 063-454-3214

「군산시 여성 1인점포 안심벨 지원사업」

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

군산시에서 제공하는 ‘여성1인 점포 안심 비상벨 지원’ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 군산시 서비스 이용자 선정 심사, 서비스 이용, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송

□ 수집하려는 개인정보의 항목 및 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
서비스 신청서, 사업자등록증, 상가임대차계약서 사본 등	성명, 생년월일, 사업장 주소, 휴대전화 번호 등	서비스 이용 기간 및 이용자격 종료 후 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

군산시에서 제공하는 ‘여성1인점포 안심비상벨 지원사업’ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: 군산시, 서비스 공급업체

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 서비스 제공 관련 관리·감독, 서비스 제공 관련 교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송 및 안심장비 지원사업 관련 각종 연구·설문조사 포함

□ 제공하는 개인정보 항목 및 제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
서비스 신청서, 사업자등록증, 상가임대차계약서 사본 등	성명, 생년월일, 사업장 주소, 휴대전화 번호 등	서비스 이용 기간 및 이용자격 종료 후 3년

※ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

2023년       월       일

성명 :                 (서명 또는 인)

군산시장 귀하