■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제1호 서식] <개정 2022. 2. 1.>										누리집(www.문화누리카드.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
문화이용권							[ ]신규발급 [ ]재발급 [ ]재충전					신청서
※ 제2쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. (4쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일								처리기간		7일 이내
세대주정보	성명(국문)								주민등록번호
	주 소
	소속 주민자치센터
발급신청인 정보	성 명 (신청인 1)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	성 명 (신청인 2)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	성 명 (신청인 3)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
	성 명 (신청인 4)			세대주와의 관계	대상 유형				주민등록번호		휴대전화번호		전자우편주소 (선택)			문화이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층
대리 신청 여부				[ ]예(위임장 필수) [ ]아니오
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항, 제4조제1항 및 제5조제1항에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다. ※ 신청 후 다음 연도부터는 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의2에 따른 수급자격을 유지하는 경우, 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 재충전을 신청하지 않아도 매년 지원금이 자동 지급(자동 재충전)됩니다. 다만, 문화이용권 카드의 유효기간(통상 5년)이 지나면 지원금을 자동으로 지급할 수 없으므로 반드시 재발급 신청을 해야 합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인) (서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
첨부서류			제2쪽 참조												수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제2쪽)
첨부서류	1. 「문화예술진흥법 시행령」제23조의3 각 호에 따른 자료 1부 ※ 신청인이 행정정보 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료를 확인하는 것에 동의하는 경우에는 해당 서류의 제출을 갈음합니다. 2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 대리 신청인의 신분증명서 사본 1부(대리 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 「문화예술진흥법 시행규칙」 별지 제3호서식에 따른 위임장 1부(대리 신청하는 경우에만 제출합니다)							수수료 없 음
담당공무원 확인사항	「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료 1부
작성 참고사항
1. 지면을 초과하여 작성해야 할 경우 제1쪽을 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다. 2. 문화이용권 비밀번호는 4자리의 숫자로만 구성하여야 하며, 생년월일, 전화번호, 휴대전화 번호 또는 동일한 숫자를 4번 연속하여 구성한 비밀번호는 설정할 수 없습니다.
유의사항
1. 만 14세 미만 청소년이 문화이용권 발급 대상자인 경우에는 법정대리인, 세대주, 세대원(성인)이 신청해야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 만 14세 미만 청소년이 직접 문화이용권의 발급을 신청할 경우에는 법정대리인, 세대주, 세대원(성인)의 위임장을 첨부해야 합니다. 2. 주민센터에 직접 방문하여 문화이용권의 발급을 신청한 사람이 문화이용권 이용정보 및 이용 잔액을 조회하려는 경우에는 문화이용권 누리집(www.문화누리카드.kr), 모바일앱에서 확인이 가능합니다. 3. 문화이용권 비밀번호는 추후 문화이용권 누리집(www.문화누리카드.kr) 및 주민센터를 방문하여 변경할 수 있습니다. 4. 문화이용권은 지정된 분야(문화예술, 여행, 체육)에 한정하여 사용할 수 있으며, 지정 분야 외에 사용할 경우 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관련 법령에 의거 행정처분을 받을 수 있습니다. 5. 문화이용권은 정해진 한도 내에서 개인 비용을 추가 충전하거나 합산하여 사용할 수 있습니다. 6. 문화이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며 타인에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다. 7. 문화이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 문화이용권 누리집(www.문화누리카드.kr)를 참조하시기 바랍니다. 8. 문화이용권은 발급 2시간 후부터 사용이 가능합니다. 9. 해당 연도의 문화이용권 이용기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. 다만, 발급자의 추가 충전금은 주관 은행 지점에서 환불받을 수 있습니다. 10. 이용기간이 종료되어도 문화이용권 발급 자격에 변동이 없는 경우 매년 자동 재충전되므로 카드 유효기간 동안 사용할 수 있습니다. 11. 문화이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	검토	□	문화이용권 발급
신청인			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)

(4쪽 중 제3쪽)

【 정보 수집 · 이용 및 제공에 대한 동의서 】

문화이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 「문화예술진흥법 시행령」 제36조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법),「보조금 관리에 관한 법률」제25조(보조사업의 수행 상황 점검), 제26조의5(보조금관리정보 등의 파기)에 따라 문화이용권 발급 및 관리를 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항(필수)

수집·이용 목적	□ 문화이용권 발급 자격 확인 □ 문화이용권 발급(재충전) 및 관리 □ 중요 공지사항, 정책변경 등 카드이용에 대한 서비스 안내, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제13조에 의거한 이용자 만족도 조사
수집·이용 항목	□ 성명, 세대주와의 관계, 휴대전화번호, 주소, 이용권 비밀번호
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 ‘문화이용권 발급 및 이용’을 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동의하셔야만 서비스 이용이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

2. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항(선택)

수집·이용 목적	□ 사용내역 및 잔액 문자발송, 문화이용권 관련 정보, 설문조사, 카드이용 지원서비스 제공 안내, 나눔티켓 정보 안내
수집·이용 항목	□ 휴대폰번호, 전자우편주소
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 경우 사용내역 및 잔액 문자 발송 등 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
동의 시 유의사항	□ 휴대전화번호 오 기입 시, 문화이용권 발급 시스템 오류로 정상적인 발급이 이루어지지 않을 수 있습니다. 발급지연, 신청절차를 다시 거쳐야하는 등 번거로움이 발생할 수 있으니 휴대전화번호를 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

3. 미성년자 개인정보 수집·이용에 관한 법정대리인 동의(14세 미만 필수)

(※ 만 14세 미만인 자에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다.)

법정대리인 성명		법정대리인과의 관계
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]		동의하지 않음 [ ]

(4쪽 중 제4쪽)

4. 행정정보 공동이용(선택)

이용목적	□ 문화이용권 발급·서비스 제공
공동이용 행정정보 이용근거 및 확인방법	□ 「문화예술진흥법」 제15조의4(문화이용권의 지급 및 관리) 및「전자정부법」 제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용)에 따라 담당공무원이 행정정보 공동이용을 통해 「문화예술진흥법 시행령」제23조의3 각 호에 따른 자료를 확인
동의 거부에 따른 불이익	□ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 증빙서류 제출
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

5. 제3자 정보 제공·이용(선택)

제공받는자	□ 지역주관처(광역·지역 문화재단)
제공 항목	□ (개인정보) 성명, 휴대전화번호, 전자우편주소, 나이, 성별, 거주지역, 이용내역
이용 목적	□ 지역 내 이용자 만족도 조사, 카드이용을 위한 정보 제공
보유 기간	□ 이용 목적 달성 후 삭제
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보 제공ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 제공ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 경우 문화이용권 일부 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	[ ]	[ ]
신청인 2	[ ]	[ ]
신청인 3	[ ]	[ ]
신청인 4	[ ]	[ ]

본인은 위 정보 수집·이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다.

년      월      일

신청인 1                         (서명 또는 인)

신청인 2                         (서명 또는 인)

신청인 3                         (서명 또는 인)

신청인 4                         (서명 또는 인)