■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제3호 서식] <개정 2022. 2. 1.>

문화이용권 위임장

수임자

(대리인)

성 명

휴대전화번호

생년월일

위임자와의 관계

주 소

위임자

(신청인)

1

성 명

생년월일

2

성 명

생년월일

3

성 명

생년월일

4

성 명

생년월일

「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제4조, 제5조 및 제6조에 따라 위와 같이 문화이용권의 신규발급, 재발급, 재충전, 합산, 해지, 비밀번호 변경 신청을 위임합니다.

※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이상의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

년     월     일

위임자 1

(서명 또는 인)

위임자 2

(서명 또는 인)

위임자 3

(서명 또는 인)

위임자 4

(서명 또는 인)

한국문화예술위원회 위원장

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

【개인정보 수집 · 이용 동의서】

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항(필수)

수집·이용 목적	□ 문화이용권 발급(재발급), 재충전, 합산, 비밀번호 변경, 해지 등의 신청을 위한 대리인의 신분 확인 등
수집·이용 항목	□ 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 위임자와의 관계
보유기간	□ 5년
동의 거부에 따른 불이익	□ 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 ‘문화이용권 업무처리’를 위한 필수적 사항이므로 위 사항에 동의하셔야만 문화이용권 발급 등 업무의 수임이 가능합니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
수임자(대리인)	[ ]	[ ]

본인은 위 정보수집·이용 등에 대한 본 동의서의 내용을 이해하여 서명합니다.

년      월      일     수임자(대리인)                  (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]