참고 2		제출서류 목록

제출서류	제출대상	비고
□ 지급신청서	◦ 모든 신청자(필수)	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 수산업·어촌 공익적 가치 실현을 위한 실천 협약서 (어촌(업)계, 마을 단위 및 개인단위)	◦ 모든 신청자(필수)	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 어업경영사실확인심사표 (어촌(업)계, 마을 단위)	◦ 어촌(업)계, 마을 단위로 신청하는 어가 ◦ 개인단위로 신청하는 어가는 관내(외) 어업경영사실확인서로 대체	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 어업을 경영하고 있음을 증명하는 서류 - 관내(외)어업경영사실확인서 - 영어기록 등	◦ 주소지와 어업 경영지가 불일치하는 어가 - 어촌 외 주소지 거주자로 어업이 주업임을 증명하여야 하는 어가 - 필요시 어업인확인서 제출	◦해당자
농어업 외 종합소득금액을 증명하는 서류	◦ 신청 전년도 농업 직불금 수령 등으로 종합소득금액이 확인되는 경우를 제외한 모든 신청자	◦해당자
어민 공익수당 지급동의서	◦복지급여 수급자	◦해당자

※ 지급대상자 자격요건 확인 등을 위해 기타 증빙서류를 요구할 수 있음

■[별지 제1호 서식]																(앞쪽)
전라북도 수산업·어촌 공익적 가치 지원사업 지급신청서
신청인	성 명						주민등록번호
	전화번호 (H․P)						주민등록상 주 소		시·군 읍․면․동 번길 번지
	입금계좌	예금주					금융기관						계좌번호
배우자	성 명						주민등록번호
	전화번호 (H․P)						주민등록상 주 소		시·군 읍․면․동 번길 번지
* 배우자 미기재시 읍면동 업무담당자가 별도 확인하고 누락시 추가 기재
수산업 경영현황	어업 소재지					어업종류					면적, 톤수 등
상기 본인은 전라북도 수산업·어촌 공익적 가치 지원사업을 신청하며, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 행정정보공동이용 등을 통하여 신청인의 개인정보(뒤쪽 세부내용 확인) 를 확인하는 것과 어민 공익수당 수령 이후, 본 사업의 이행조건 검증결과를 반영한 반환 명령에 어김없이 따를 것에 동의합니다. 또한, 어민 공익수당 수령으로 인해 기초생활생계비 등 복지급여 지원금액이 감액되거나 대상에서 탈락되더라도 이의제기를 하지 않을 것을 동의합니다. (동의시 반드시 □에 √ 표시), (미동의시 해당서류를 직접 제출) □ 사업추진과 관련된 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.(필수) 년 월 일 신 청 인 (어업인) : 성명 (날인 또는 서명) 군산시장 귀하
※ 첨부 : (공통) 수산업·어촌 환경실천협약서 1부 (해당자) □ 관내·외 어업경영사실확인서(□에 √ 표시), □ 소득금액증명원(□에 √ 표시)
어촌(업)계장(마을 이·통장) 확인 결과				어촌(업)계명, 또는 마을명								확 인			(인)
○ 주소와 어업 경영지의 소재지(읍·면·동) 일치 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 어업경영지 어촌계장 등으로부터 관내(외) 어업경영사실확인서 제출 필요

■ [별지 제1호 서식]                                                                      (뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

전라북도 수산업․어촌 공익적 가치 지원사업(어민 공익수당) 추진을 위해 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

-   다      음   -

◇ 개인정보 수집 목적

1. 어민 공익수당 지급 대상자 선정

2. 어민 공익수당 지급

◇ 일반정보의 수집

- 필수정보 : 성명, 주소

※ 어민공익수당 대상자 여부를 정확하게 확인하기 위한 필수정보로 동의하지 않을 경우 본 서비스를 받는데 제한을 받을 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

- 선택정보 : 전화번호(휴대폰번호)

※ 전화번호(휴대폰번호) 수집은 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함입니다. 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스를 받는데는 제한은 받지 않습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 고유식별정보(주민등록번호)

- 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 수당지급시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함입니다. 동의하지 않을경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 제3자 제공에 관한 사항

- 어민 공익수당 사업을 위해 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용 센터, 금융기관 등에게 제공될 수 있습니다. 동의하지 않을 경우 어민 공익수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 목적외 이용

- 수집된 개인정보를 활용하여 어민 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 합니다. 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다. □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 개인정보 보유 및 폐기

- 정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물

관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년   월	일

동의자	(서명)

■ [별지 제3호 서식]  개인단위 제출용

어가 수산업·어촌 공익적 가치 실현을 위한 환경실천 협약서

어가와 군산시 구암동은「전라북도 수산업․어촌 공익적 가치 지원 사업」을 통해 수산업·어촌의 지속가능한 유지 발전과 공익적 기능을 증진시키기 위하여 다음과 같은 사항을 실천할 것을 협약한다.

제1조 (실천분야)       어가와 구암동은 본 협약의 목적을 달성하기 위하여 본 협약의 성실한 실천을 위하여 본 사업을 신청한 마을 구성원 모두가 참여하고 다음의 실천사항을 적극 실천한다.

① 안전하고 지속가능한 식량공급과 국민건강 증진을 위해 수산물 의약품,

친환경 배합사료 사용기준 준수 등 수산관계법령을 준수하여야 한다.

② 해양생태계 보전과 수산자원 관리를 위해 노력해야 한다.

③ 어촌마을 유지 및 어촌 활력 제고를 위해 마을 단체행사에 적극

참여하고, 어촌 경관·문화 보존과 계승에 힘쓴다.

④ 깨끗한 수산업·어촌 환경 조성을 위해 바닷가(어장) 청소 및 어장

관리를 철저히 한다.

제2조 (협약이행)       어가는 제1조의 협약사항을 신의와 성실의 원칙에 따라 이행하여야 하며 구암동은 협약사항을 이행할 수 있도록 적극 협조하여야 한다.

제3조 (지원제한) 제1조의 협약사항 중 1개 항목이라도 불이행 사실이 확인(적발)된 경우에는 5년간 지원을 제한할 수 있다.

어가는 구암동과 이 협약을 성실히 이행할 것을 확인하며 각각의 협약서를 작성하고 서명한 후 각 1부씩 보관한다.

2022.   .   .

구암동		어가
구암동장 진미영

* 주소지와 어업경영지가 다른 신청 어가의 협약서 경우 사본 1부를 징구하여 읍·면·동사무소에서 보관

■[별지 제5호 서식]

관내(관내 이외의 자 공통) 어업경영 사실 확인서

신청인	성명		주민등록번호
	주소		전화번호 (휴대전화번호)
신청 어가		어업 경영 소재지	어업 현황	어업 종류

신청인이 전라북도 수산업·어촌 공익적 가치 지원사업의 어민 공익수당 지급을 신청하는 어업경영자임을 확인합니다.

구분	어촌계 (마을명)	성명			생년월일		전화번호	확인날짜		서명
어업경영 소재지 어촌(업)계장, 이(통)장
* 어촌(업)계장, 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 어업활동 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
구분	어촌계 (마을명)		성명		생년월일		전화번호	확인날짜		서명
어업 소재지 거주자
어업 소재지 거주자
구분	소속			성명		확인날짜			서명
어업경영 소재지 읍․면․동의 담당공무원

군산시장 귀하

■ [별지 제6호 서식]

「전라북도 수산업․어촌 공익적 가치 지원」사업 보조금 지급 동의서

□ 인적사항(복지급여 수급자)

○ 성    명:

○ 생년월일:

○ 주    소:

○ 연 락 처:

□ 동의내용

	전라북도 수산업․어촌 공익적 가치 지원 연 60만원 지급

※ 동의시 공란에 ✔ 표시

상기 본인은 전라북도 수산업․어촌 공익적 가치 지원 금액(연 60만원)이 지급될 경우 복지급여* 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

* 기초생활수급자(생계, 의료, 주거, 교육), 차상위 본인경감 의료비 지원,

장애수당, 한 부모, 차상위(자활, 계층확인, 자산형성), 장애 아동수당,

희귀 난치성 질환, 국가유공자 급여, 기타 수급에 관한 사항

2022년     월     일

동의자     성명           (날인 또는 서명)

군산시장 (귀하)