서식 1		신지식농업인 신청서

1. 신지식농업인 신청자 인적사항

◦ 성    명 :                       ◦ 나  이(만) :

◦ 생년월일 :

◦ 주    소 :

◦ 전화번호 : (    )                 (H.P) :

◦ E-mail :

2. 신청 분야 및 사유

◦ 주 품목(분야) :

※ (작성방법) 주 품목은 신지식농업인으로 선정되고자 하는 주 품목을 기재하며, 경종, 과수, 채소, 특작, 화훼, 축산, 가공, 기타(농촌관광/6차산업 등) 중 1개만 택일

◦ 사유 :

※ (작성방법)신청 사유는 육하원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜), 기여도 등 200자 이내로 기술하고 관련 제반 증빙서류을 첨부하여 신청하실 것.

3. 첨부 서류 ※ 목록작성 : 이력서(필수), 제반 증빙서류(재무제표, 포상, 특허 등)

○ 이력서 1부, 특허증 4부, 포상 2부, 교육 강의 및 이수 6부

○ 최근 3개년 재무제표 또는 회계감사 보고서 3부

「개인정보보호법」에 따라 상기 개인정보의 수집·이용 및 신지식농업인협회·외부평가기관(제3자)이 신지식농업인의 선정과정에서 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

상기와 같이 20  년도 신지식농업인 선발 후보자로 신청합니다.

20   .        .         .

신청인                 (서명)

군산시장 귀하

신지식농업인 신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

[개인정보 수집ㆍ이용 동의]

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 신지식농업인 선정을 위한 심사 및 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 시·군에서 신청 받은 자료 중 시·도에 추천되지 않은 자료 : 추천되지 않은 시점으로부터 1년

- 시도로 추천된 자료 : 신지식농업인 업무 추진에 필요한 기간(3년)

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 신지식농업인 선정 심사가 불가능하여 대상자로 선정되지 않을 수 있음

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

1. 개인정보를 제공받는 자

- (사)신지식농업인협회, 농림수산식품교육문화정보원

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신지식농업인 선정을 위한 업무

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 시·군에서 신청 받은 자료 중 시·도에 추천되지 않은 자료 : 추천되지 않은 시점으로부터 1년

- 시도로 추천된 자료 : 신지식농업인 업무 추진에 필요한 기간(2년)

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 신지식농업인 선정 심사가 불가능하여 대상자로 선정되지 않을 수 있음

<첨부서류> 이력서 서식

이 력 서						(사진)
성 명	한 글		한 자
생 년 월 일			성 별
상호(법인명)			직 함
자 택 주 소
농 장 주 소
연 락 처	유선		핸드폰
홈 페 이 지			이메일
학 력
기 간	내 용		기 간		내 용
경 력
기 간	내 용		기 간		내 용
사 회 봉 사 활 동 및 상 벌 사 항
기 간	내 용		기 간		내 용

위와 같이 이력서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2021년     월      일

신 청 인 :               (서명)

서식 2		신지식농업인 후보자추천서

1. 추천기관 : 군산시

◦ 담당자 직급 및 성명 :

◦ 담당자 연락처(휴대폰) :

◦ E-mail :

2. 신지식농업인 후보자 인적사항

◦ 성    명 :                 ◦ 주 품목(분야) :

◦ 생년월일 :                 ◦ 나   이(만) :

◦ 주    소 :

◦ 전화번호 :                 (H.P)

◦ E-mail :

3. 추천(신청) 사유

※ 신지식농업인운영규정 제4조의 규정에 부합한 핵심내용을 중심으로 반드시 100자 전후로 작성할 것

4. 첨부 서류(각각 1부 및 파일 포함 제출)

○ 신지식농업인 후보자 현지실태조사서(1)

○ 신지식농업인 후보자 현지실태조사서(2)

2021.     .     .

농림축산식품부장관  귀하

서식3-1		신지식농업인 후보자 현지실태조사서(1)

	〈 작성시 유의사항 〉
◈ 아래의 모든 항목을 빠짐없이 기재할 것 * 정량 내용은 개조식으로 작성하되 원칙적으로 임의 서식 변경 불가 ** 모든 해당 항목에 대한 작성 누락 및 증빙자료 미제출 시 최저점 부여. 단, 차입금(부채 포함) 현황이 없는 경우 작성 제외) *** 증빙자료는 원본 제출이 원칙이나 사본이거나 자체 작성한 증빙자료는 추천 지자체 검토 및 확인 등 시군구 원본대조필과 시도 확인필 날인 후 제출(시군구와 시도 확인 날인 없는 경우 증빙자료 불인정) ◈ 3. 경영수익현황, 4. 차입금 현황, 5. 신지식기술 개발·활용 및 창출효과에 대한 증빙자료 별도 제출(필수) * 증빙자료 누락 등 미 제출시 해당 항목 배점 최저점 및 감점 부여 ** 경영수익현황 및 차입금현황(부채 포함) 증빙자료 기준 - 법인사업자: 법인세 신고서류 또는 국세청(홈텍스) 표준재무제표, 정부지원내역 등 - 개인(사업자): 법인세 신고서류 또는 국세청(홈텍스) 표준재무제표 등 - 개인(자연인): 소득세 신고서류, 출하신고서류, 거래내역서, 금융기관 담보 등 대출내역 등 *** 차입금현황(부채 포함) 증빙자료 기준 - 법인사업자: 재무제표, 금융기관 담보 등 대출서류, 정부지원 내역 등 - 개인(사업자): 재무제표, 금융기관 담보 등 대출서류, 정부지원 내역 등 - 개인(자연인): 금융기관 담보 등 대출서류, 정부지원 내역 등 ◈ 시·도 및 농식품부 검증 결과, 선발 제외 사유, 차입금(부채 포함) 현황 등 작성내용에 허위기재가 발견된 경우 후보자 추천 및 선정에서 제외

1. 개 황

주 소	(우편번호 : - )	전화번호 (H.P)	( ) -
		팩시밀리	( ) -
성 명(한자)	( )	연 령	세( 년생)
영농경력		학 력
투자규모	백만원(현금 : , 현물 : )
경영형태	개인( ) 법인( ) 조직ㆍ단체( )
법인명(농장명)		설립연도
직원수(정규직)	명(정규직 명)

2. 경영규모

◦ 주 작목 또는 분야 :

* 신지식농업인 추천 관련 ‘주 품목(분야)’으로 한정하여 기재할 것

◦ 재배면적 또는 사육두수 :       ㎡(두수)

◦ 시설면적 : 비닐하우스     ㎡, 집하장      ㎡, 직판장    ㎡,

축사           ㎡, 가공공장    ㎡ 등

※ 양식에 구애받지 말고 신청자의 보유 시설을 요약하여 기재(임대의 경우 임대표시)

◦ 기타 사업규모 :

3. 경영수익현황(     년도)

(단위 : 백만원)

조 수 입	백만원		농업소득		백만원
품 목	생산량	조수입(A)		경영비(B)		농업소득(A-B)
1.	Kg. 두수
2.
3.
계
농외소득 : 백만원

※ 신청년도 기준 최근 3개년(‘18~’20)으로 해당연도별로 작성 및 증빙자료 제출

4. 차입금 현황

(단위 : 백만원)

구 분	총 차입금	기 상환액	미 상환액
- 정부지원자금	백만원
- 기타사채 등
계

※ 현재 제출일 기준으로 작성 및 증빙자료 제출(단, 해당사항 없는 경우 ‘해당없음’ 으로 표기)

5. 신지식기술의 개발ㆍ활용 및 부가가치 창출효과(각종 입증자료 별도 첨부)

※ 각 항목별 충실히 개조식으로 작성하되, 임의로 양식을 변경 불가(작성 필수)

가. 어떤 동기에서 새로운 농업지식ㆍ기술을 연구개발하게 되었는가?

※ 연구개발의 동기와 배경에 대한 개조식 작성

나. 개발하게 된 농업지식ㆍ기술의 상세한 개발과정은?

※ 新지식농업기술 개발과정에 대한 개조식 작성

다. 개발한 농업지식ㆍ기술의 구체적인 내용은 무엇인가?

※ 新지식농업기술 아이템(기술, 제품 등)에 대한 개조식 작성

라. 개발한 농업지식ㆍ기술을 주작목 영농에 적용한 결과 종전과 비교하여 농업소득증대에 기여한 정도와 노동력, 자재 등 생산비 절감효과는?

※ 농업소득증대에 기여한 정도가 수치로 확인 할 수 있도록 전·후를 비교하여 개조식으로 작성

마. 다른 농가에 개발한 신지식ㆍ기술을 보급 또는 공유하여 농업인 조직화 등으로 농업ㆍ농촌 변화를 주도한 실적은?

<작성예시>

1. 외부 강의 실적(‘19~’21)
연도	강의 의뢰기관명	행사명(일자,기간 등 포함)	강의과목(주제)	강의시간

2. 국내 및 국외 교육 이수 실적(‘19~’21)
연도	교육기관명	교육명(일자, 기간 등 포함)	이수시간

3. 신지식기술 보급 및 공유 네트워크 구축 활동(‘19~’21)
연도	조직명	활동기간	활동내용

4. 신지식기술 보급 및 공유 봉사활동 실적(‘19~’21)
연도	활동기간	활동내용

※ 교육 강의 및 교육 이수 증빙자료(강의요청서, 수료증, 이수증, 단체현황, 봉사활동 현황 실적 등) 필수 제출

※ 단, 해당사항 없는 경우 ‘해당없음’ 으로 표기 가능

바. 신지식ㆍ기술의 특허ㆍ등록 등 공인실적은?

<작성예시>

1. 특허 및 인증 실적(‘17~’21년)
특허/인증 명	특허/인증번호	등록자	등록일

2. 포상 내용(‘17~’21년)
상 명	수여기관	수상자	수상일

3. 기타 실적(‘17~’21년)
구 분	수여기관	해당자	해당일자

※ 특허, 인증자료 및 포상 등 관련 증빙자료(특허증, 인증서, 상장 등) 필수 제출

※ 단, 해당사항 없는 경우 ‘해당없음’ 으로 표기 가능

6. 향후 사업전망 및 영농계획(작성 필수)

※ 개조식으로 작성

상기 내용은 사실과 일치함을 확인합니다.

20   .   .   .

후보자(농업인 등) : 주 소 성 명	(인)
조사자 : 소 속 직 성 명	(인)
조사자 : 소 속 직 성 명	(인)
확인자 : 성 명	(인)

※ 모든 조사는 2인 이상 복수로 실시하고 장을 확인자로 하여야 함.

서식3-2		신지식농업인 후보자 현지실태조사서(2)

1. 후보자 인적사항

성  명 :                       주 작목(분야) :

주  소 :

2. 신지식농업인으로서의 자질

※ 지역여론, 주변농가 평가, 인근주민 신망도, 기타 신지식농업인으로서의 품위와 자질 등(신지식농업인운영규정 제4조제2항 반드시 확인)

※ 신지식농업인으로서의 자질을 과거 경력, 지역주민 신망도 및 여론 등 직간접적인 조사방법을 통하여 철저하게 조사ㆍ기술한다.

3. 조사자 종합의견

※ 실태조사서(1)과 (2)의 조사결과를 토대로 조사자의 입장에서 신지식농업인 후보자에 대한 종합적 의견을 기술(반드시 100자 전후)한다.

조사자 : 소 속 직 성 명	(인)
조사자 : 소 속 직 성 명	(인)
확인자 : 성 명	(인)

※ 이 조사표는 신지식농업인 후보자가 알 수 없도록 보안을 철저히 유지하여 주시기 바랍니다.

작성요령

이 조사서의 내용을 근거로 서류평가 및 실ㆍ국의 전문가평가를 거쳐, 신지식농업인을 선발하게 되므로 사실에 근거하여 철저하게 조사하여 주시기 바랍니다.

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1. 현지실태조사서(1)과 (2)는 현지 출장하여 조사한 후 작성하되 조사서(1)은 피조사자 입회하에 사실에 입각하여 객관적으로 조사하여 농업인과 조사자가 사실확인을 하도록 한다.

2. 조사서(2)는 조사자가 직ㆍ간접적인 조사방법을 통하여 작성하되 피조사자가 사전에 조사사실을 인지하지 못하도록 보안을 유지한다.

3. 조사서(2) 신지식농업인으로서의 자질은 과거경력, 지역주민 신망도 및 여론 등 직ㆍ간접 조사방법을 통하여 철저하게 후보자의 신지식농업인으로서의 자질을 조사ㆍ기술한다.

4. 조사서(2)의 종합의견은 조사결과를 토대로 조사자의 입장에서 신지식농업인 후보자의 신지식농업인으로서의 적격여부에 대한 종합적 의견을 기술한다.

5. 조사는 실무경험이 많은 직원중에서 2인 1조로 편성하여 조사의 객관성과 신뢰성을 얻을 수 있도록 한다.