■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2020. 9. 11.>
장애인 등록 및 서비스 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(4쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일자		처리기간	별도안내
장애인 (본인)	성명			여권상 영문성명
	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)				성별 [ ]남 [ ]여
	사회보장 [ ]수급자 [ ]차상위계층 [ ]기타				휴대전화
	(현)주소				전화번호
통지방법	□ 서면 □ 전자우편( ) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
법정대리인 또는 보호자	성명			장애인(본인)과의 관계	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
	주소				전화번호
복지욕구	[ ]직접적 소득(장애인연금 등) [ ]간접적 소득(감면 등) [ ]건강 및 의료 [ ]고용 [ ]주거 [ ]일상생활 [ ]보육 및 교육 [ ]문화 및 여가 [ ]안전 및 권익
국가유공자, 보훈보상ㆍ지원대상자로서 상이등급(1∼7급)을 받은 자: [ ]해당 [ ]비해당
[서비스 신청]
서비스 종류				신청 구분		비고
[ ]장애인등록 신청				[ ]신규 [ ]조정 [ ]재판정		ㆍ재발급 사유 [ ]기간만료 [ ]훼손 [ ]분실 [ ]기재사항 변경 [ ]신용카드등과 통합된 등록증교부신청 [ ]카드전환( - ) [ ]기타 ㆍ반납사유 [ ]사망 [ ]양도ㆍ증여 [ ]폐차 [ ]등록말소 [ ]기타
[ ]장애인등록증 발급 신청				[ ]신규 [ ]재발급
[ ]장애인통합복지카드 발급 신청		고속도로 통행료 할인 기능 [ ] 포함 [ ] 미포함		[ ]신규 [ ]재발급 [ ]정보변경 [ ]반납
		[ ] 신용 기능 [ ] 직불 기능
[ ](구)고속도로 통행료 할인 카드				[ ]정보변경 [ ]반납
[ ]시각장애인용 점자 스티커				[ ]신규 [ ]재발급
[ ]장애인사용자동차등표지 발급 신청				[ ]신규 [ ]재발급
[ ]장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청				[ ]교부 [ ]대여 [ ]수리
[ ]장애인활동지원						※ 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서를 추가로 작성해야 합니다.
[ ]거주시설 입소				[ ]중증장애인 거주시설 [ ]장애유형별 거주시설
[ ]저소득 장애인 진단서 발급비 및 검사비				[ ] 진단서 발급비 [ ] 검사비
[감면서비스 (대행)신청]
[ ]휴대전화요금 [ ]전기요금 [ ]도시가스요금 [ ]지역난방비 [ ]초고속인터넷서비스이용료 [ ]TV 수신료 [ ]자동차관련 지방세(자동차세, 면허세, 등록세, 취득세)
[타기관 서비스 의뢰]
[ ]고용 서비스			[ ]실업급여 [ ]취업성공패키지 [ ]직업훈련 [ ]직업진로상담 [ ]취업지원 및 상담 [ ]직업생활 지원(근로지원인, 보조공학기기 지원 등)
[ ]의료 서비스			지역사회중심재활 사업
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제2쪽)
[신용카드ㆍ직불카드와 통합된 장애인등록증을 발급받으려는 경우]
카드구분	[ ]신용카드 [ ]직불카드
신청인	[ ]본인 [ ]법정대리인 또는 보호자(본인과의 관계: )
직 장 ※직장이 있는 경우만 기재	직 장 명	부서명
직장주소	직장 전화번호
대금결제	대금청구지 [ ]자택 [ ]직장 [ ]전자우편( )
대금결제일 매월 일(1일∼27일 중에서 선택)
자동이체 신청	계좌번호	금융기관	예금주
직불카드 신청시 신한은행 또는 우체국 기재
[장애인등록증 전국(재)발급 신청]
종전등록증 발급기관		첨부 (등기 우편료)
장애인등록증 수령방법	[ ]신청기관 방문 [ ]주민등록기관 방문 [ ]개인 등기우편
등기우편 수령 주소 (우 )
[장애인사용자동차표지 발급(재발급) 및 고속도로 통행료 할인 신청]
운전자	성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
주소	전화번호
운전면허번호	장애인과의 관계
단체 ㆍ 시설	단체ㆍ시설명	사업자등록번호
소재지 (전화번호: )
종류 [ ]장애인복지단체ㆍ시설 [ ]노인의료복지시설
대표자 성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
자동차	소유자 성명 (장애인과의 관계: )	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) (사업자등록번호)
자동차등록번호	차종/차명
배기량/승차정원/최대적재량	용도
[장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청]
주거형태	[ ]재가(자가, 전세, 월세) [ ]시설입소 [ ]그 밖의 형태
희망보조기구	[ ]장애인보조기구명( )
수리가 필요한 부위		교부(대여ㆍ수리)상 특별히 희망하는 사항
가장 최근에 교부받은실적	교부년도	종류	교부기관	교부년도	종류	교부기관
[저소득 장애인 진단서 발급비 및 검사비]
신청금액 (지원금액)		계좌번호/금융기관/예금주(관계)
「장애인복지법 」제32조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항ㆍ제6조제1항에 따라 위와 같이 장애인 등록 및 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(4쪽 중 제3쪽)
신청인 제출서류
① 장애인등록 신청	1. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장 ※ 장애인등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다(17세 이상인 경우). (서명 또는 인)
	2. 장애 정도 심사 시 「국민연금법」제52조에 따른 부양가족연금액 심사자료, 같은 법 제67조에 따른 장애연금의 수급권자 심사자료, 같은 법 제70조에 따른 장애연금액의 변경 등 심사자료를 열람(활용)하는 것에 동의합니다. (서명 또는 인)
	3. 국가유공자, 보훈보상ㆍ지원대상자로서 상이등급(1∼7급)을 받은 경우 국민연금공단 또는 관할 지방자치단체에서 국가보훈처를 통하여 장애인등록 등에 필요한 자료를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. (서명 또는 인)
	4. 고속도로 할인가능이 있는 복지카드 중 신용(직불)기능이 없는 카드 발급시 발급수수료 4,000원
	담당 공무원 확인사항	국내거소신고, 외국인등록 사실증명 또는 혼인신고 증빙서류(재외동포나 외국인의 경우에만 해당합니다)
② 장애인등록증 재발급 신청	1. 장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 고속도로 할인기능이 있는 복지카드 중 신용(직불)기능이 없는 카드 발급시 발급수수료 4,000원
③ 장애인사용자동차등 표지 발급 신청	1. 「장애인복지법 시행규칙」 제28조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있음을 증명하는 의사의 진단서 1부(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다) 2. 시설대여계약서 또는 임차계약서 사본 1부(자동차를 시설대여 받거나 임차한 경우만 해당합니다)
	담당 공무원 확인사항	1. 자동차등록증 2. 국내거소신고, 외국인등록 사실증명 또는 혼인신고 증명서류(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다)
④ 장애인사용자동차등 표지 재발급 신청	1. 장애인사용자동차등 표지(잃어버린 경우에는 제외하며, 훼손되어 못 쓰게 된 경우 또는 기재사항을 변경하려는 경우만 해당합니다) 2. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(기재사항 변경의 경우에만 해당합니다)
⑤ 저소득 장애인 진단서 발급비 및 검사비 신청	수급자의 복지계좌 통장사본 1부 진단서 발급비ㆍ검사비 영수증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 본인(신청인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
서비스 수급희망 이력제 사전신청
본인은 「장애인복지법」 시행규칙 제38조의 2항,「장애인연금」제10조의2에 따라 장애인 복지 서비스 수급 희망자로서 서비스 수급권자의 범위에 포함될 가능성을 확인 받기 위한 서비스 이력관리를 사전 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인)
진료기록 열람 및 사본 교부 요청 동의서
본인은 「장애인복지법」 제32조제7항에 따른 업무처리와 관련하여 담당 국민연금공단 직원이 장애 정도 확인 등을 위하여 심사자료 보완 등 필요한 경우 「의료법」 에 따른 의료기관에 본인에 대한 진료기록 자료, 검사결과 자료 등 진료에 관한 기록을 열람하거나 사본 교부를 요청하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 본인(신청인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
안내 및 동의사항
1. 처리기간은 신청한 서비스에 따라 상이합니다. 2. 장애인등록 신청 또는 장애인등록증 재발급 신청시 자동이체를 신청하는 경우 자동이체 금융기관의 계좌번호가 표시된 통장의 사본을 제출하기 바랍니다. 3. 차량교체 시 재발급사유 중 기재사항 변경 란에 √표시하고 자동차 기재란에 새로 취득한 차량정보를 기재합니다. 4. 장애인등록증 수령방법 관련 가. "방문 수령"을 선택한 경우에는 신청 후 2개월 이내 장애인등록증을 받아 가시기 바랍니다. 나. "등기우편 수령"을 선택한 경우에는 신청시 등기우편료를 납부해야 하며, 반송 처리되는 경우 이에 대한 우편료도 추가로 납부해야 합니다.(지자체별 상이) 다. "등기우편 수령"을 선택한 경우에는 "등기우편 수령 주소"란에 적은 주소로 발송한 장애인등록증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령해 발생한 사고에 대해서 발급 기관은 책임을 지지 않음을 알려드립니다. 5. 장애인등록증 재발급 신청 및 처리에 관하여 등기발송을 신청한 경우에는 등기우편료를 납부하고 기존 장애인등록증을 반납(분실 재발급의 경우는 제외합니다)해야 가능하며, 등기발송시 반송지는 신청지 지방자치단체입니다. 6. 장애인등록증 전국재발급 처리를 위해 신청지 지방자치단체에서 본인의 장애인 등록정보 등 장애인등록증 발급에 필요한 정보를 처리하는 것에 동의합니다. 7. 본인은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이 건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다. 8. 본인은 장기이식을 받은 경우 담당 공무원이 「장애인복지법 시행규칙」 제7조에 따라 보건복지부를 통하여 장기이식 관련정보(이식장기, 이식일, 이식기관 등 장애 정도 조정에 필요한 정보)를 조회ㆍ제공ㆍ이용 및 장애 정도 조정절차를 진행하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)