붙임 3		신청서 및 개인정보 동의서(주거 안심 장비)

「2026년 군산시 1인가구 안심홈세트 지원사업」주거 안심 장비 신청서
성 명				생년월일
주 소
휴대전화				성 별	□ 남성	□ 여성
이 메 일
주거유형 (☑ 표시)	□ 다세대∙다가구주택 □ 오피스텔 □ 기타( )		주거유형 (☑ 표시)		□ 전월세 □ 자가( 원)
신청물품 (☑ 표시)	□ 가정용 홈캠(와이파이 필수) □ 현관문 이중잠금장치 □ 창문 잠금장치 □ 휴대용 비상벨(휴대폰 어플설치 필수) □ 송장지우개
	※ 5종 중 지원 금액(14만원) 내 최대 3종까지 신청 가능, 공고문 내 지원 단가 참고
안심장비 설치*에 관한 확인사항 * 현관문 이중잠금장치 해당		<임대인 동의 확인> 본인은 상기 주소의 임대인으로서, 1인가구 안심홈세트 지원사업의 지원품목(현관문 이중잠금장치) 설치에 동의합니다. 성명: (서명) 생년월일: 연락처:
위와 같이 군산시 1인가구 주거 안심 장비 설치·지원을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군산시장 귀하
※ 제출서류 : 신청서, 주민등록표 등본, 주택 확인 서류(임대차계약서 또는 건축물 등기부등본 등)
개인정보 수집·이용 및 활용 동의 【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 군산시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 2026년 「1인가구 안심홈세트 지원사업」 관리 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간) 에서 정한 보유기간 동안 필요 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청을 할 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의 □미동의 서비스 신청자 본인은 상기 유의사항을 안내 받고 확인하였습니다. 성명: (서명 또는 인)