붙임 2		신청서 및 개인정보 동의서 (가정용 CCTV 서비스)

「2026년 군산시 1인가구 안심홈세트 지원사업」가정용 CCTV 설치지원 신청서
성 명				생년월일
주 소
휴대전화				성 별	□ 남성		□ 여성
이 메 일	(필수 제출) ※ 이메일 미제출 시, 신청이 제한될 수 있음
주거유형 (해당 항목에 ☑ 표시)	□ 다세대∙다가구주택 □ 오피스텔 □ 기타( )		주거유형 (해당 항목에 ☑ 표시)		□ 전월세 □ 자가( 원)
이웃주민 사생활 침해 여부 확인 (해당 항목에 ☑ 표시)		공동주택 내 신청자의 집 외부 복도에 CCTV가 설치되어도 이웃 간 사생활 침해로 인한 분쟁 소지가 없음을 확인합니다.
		□ 예				□ 아니오(신청불가)
위와 같이 군산시 가정용 (CCTV) 서비스 설치·지원을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군산시장 귀하
※ 제출서류 : 신청서, 주민등록표 등본, 주택 확인 서류(임대차계약서 또는 건축물 등기부등본 등)
【 유의사항 】 1. 서비스 이용 중 타 시·도로 전출 시 위 사업에서 제공되는 혜택(이용료 지원)을 받을 수 없게 됩니다. 2. 본 서비스를 이용하기 위해서는 가정 내 무선인터넷(wifi) 환경을 갖추고 있어야 합니다. 3. 단독주택의 경우 설치조건 미충족 시(비가림 시설 부재, 문열림 구조 등) 도어카메라 설치가 불가능합니다. * 해당 기기는 주택 현관문 외 타인의 사생활에 영향을 미치는 공동 출입문, 창문, 실내 등에 설치 불가하며, 기타 현장 상황에 따라 설치가 불가할 수 있습니다. 4. 서비스 신청가구는 총 3년의 기간 중 최초 1년 동안 이용료 전액(1세대 118,000원, 2세대 156,000원)을 지원받을 수 있으며, 2~3년 차 이용 시에는 전북특별자치도와 협약 가격인 월 이용료(1세대 9,900원, 2세대 13,000원)를 (시중가: 월 18,750원) 매월 부담(일시납 선택 가능)하여야 합니다. 5. 서비스 이용 대상자로 선정된 시민은 보안업체와 개별 계약(신청 1개월 이내) 후 서비스가 제공되며 신청자가 의무를 이행하지 않을 경우(월이용료 미납 등) 서비스가 해지될 수 있습니다. 6. 서비스 중도 해지 시 별도의 위약금이 부과될 수 있습니다.(1년 이상 서비스 이용 시 위약금 면제) 7. 최초 설치비는 면제되며 이전 설치 시 설치비 39,000원이 부과됩니다. 8. 이용가구의 귀책사유로 이상신호가 발생하여 서비스 공급업체가 조치를 위해 출동하거나 위급한 상황이 아닌, 사적인 용도(개인 일처리 등)로 불필요한 출동 요청을 하는 경우 출동료 25,000원이 부과됩니다. 9. 서비스 신청서 및 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서를 제출하지 않은 경우 서비스 신청이 접수되지 않습니다. 10. 도어카메라 상품은 SK쉴더스 전문 상담사가 신청서 내용을 기반으로 신청자에게 유선 상담 후 가입됩니다. 신청자에게 발신되는 SK쉴더스 발신번호는 1588-6400입니다. ▪ 상품문의 : SK쉴더스 고객센터 1588-6400 서비스 신청자 본인은 상기 유의사항을 안내받고 확인하였습니다. 성명: (서명 또는 인)

- 가정용 (CCTV) 서비스 설치지원 사업 신청 관련 -

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수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
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○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

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수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
서비스 신청서	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화 번호, 전자우편 등	서비스 이용 기간 및 이용자격 종료 후 3년

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2026년       월       일

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