[양식 1]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2025. 2. 12.>

대상가구 지원신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(4쪽 중 제1쪽)

기본 사항

시‧도

시‧군‧구

신청인

생년월일(8자리)

보호구분

(중복선택불가)

□ 기초생활수급자

□ 차 상 위 계 층

□ 복지 사각지대 저소득가구

보호유형

세대유형

세대원수

본인포함         명

수선유지비

대상 여부

□ 비대상

* 당해연도 지급 여부와 상관없이 주거급여법 제8조에 따른 수선유지비 지급 대상은 지원 제외

(기초생활수급자로 주거급여 대상자이면서 자가에 거주 중인 가구)

연락처

(본인)

(관계) :       ,

에너지바우처 대상 여부

□ 대상  □ 비대상

(관계2) :      ,

주소

주거실태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 무료임차 (전체 또는 부분) □ 사용대차  □ 전세임대

□ 기타 (                 )

난방종류

□ 도시가스  □ 등유  □ 심야전기  □ LPG  □ 연탄  □ 기타 (             )

희망품목

(중복가능)

□ 단열 공사  □ 창호 공사   □ 바닥배관 공사

□ 보일러(기존 보일러 설치년도 :      년, 가스 □ 기름(등유) □)

□ 에어컨(사업 당해연도 냉방지원 신청 기간 이후 신청 불가)

□ 에어컨 (□ 보유 (      연한), □ 미보유 *현재 에어컨 미보유 가구 우선 지원)

붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 제2호), 지원가구 주택소유주 개인정보 활용 동의서 및 시공‧물품 지원 안내(별지 제3호), 법정대리인 신청 시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조)

(필수) 안내 및 유의사항

■ 신청 및 지원 안내/유의사항

1. 동 사업의 신청 시 접수기관의 대상가구 에너지사용환경에 대한 확인(에어컨 미보유 확인 등) 및 자격 확인이 필요합니다.

2. 시공 및 물품 지원 간 방문조사 및 실제 지원 시기가 상이할 수 있습니다.

3. 부정한 방법으로 에어컨 또는 보일러를 신청했음을 설치 현장에서 확인 시, 에어컨 및 보일러 지원이 불가함을 알려드립니다.

4. 당초 재단이 승인한 내역과 현장 시공 결과가 상이(부실시공 등)하여 재시공이 필요한 경우, 신청인은 최대한 협조해야 합니다.

5. 원활한 시공 및 대상가구, 주택소유주의 안전을 위하여 ‘시공현장에서 이격된 공간에서 대기’ 등 안전 관련 요청사항에 응하여야 합니다.

■ 주택소유주 동의에 대한 사항

확 인

시공 및 물품 지원 시 주택소유주의 동의가 필요하며, 확인 불가 시 시공 및 물품 지원이 불가합니다.

☞ [필수] 위와 같이 시공 및 물품지원을 위해 주택소유주의 동의가 반드시 필요함을 확인하였습니다.

■ 지원가구의 원상복구 의무에 대한 사항

1. 시공 및 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원가구는 원상복구 의무가 있습니다.

2. 원상복구 미동의 시, 시공 및 물품 지원이 불가합니다.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

※ 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

☞ [필수] 위와 같이 시공 및 물품지원에 대한 지원가구의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동 의			미동의

(4쪽 중 제2쪽)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「에너지법」 제16조의2에 따른 에너지이용 효율의 개선을 위한 에너지복지 사업의 실시를 위하여 산업통상자원부 및 「저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정」 제7조에 따라 산업통상자원부로부터 권한을 위임 받은 한국에너지재단은 에너지 효율개선사업의 전담기관으로서 개인정보, 민감정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 이용합니다.

1. 대상가구 개인정보 수집ㆍ이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 에너지바우처 대상 여부, 에어컨 보유 여부, 주거실태, 난방종류, 희망품목	- 대상가구 시공·물품지원을 위한 지원신청 확인 및 방문조사서 작성 - 대상가구 시공지원 및 물품지원 내용 확인 - 대상가구 시공취소 및 물품취소 내용 확인 - 주택에너지진단 컨설팅 관련사항 - 에너지효율개선사업 지원 통계 작성	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

2. 대상가구 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집․이용 목적
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 유관기관, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체 (시공 및 조사 업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계 분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체), 주택소유주	- 저소득층 에너지효율개선사업 진행 및 지원결과 관리․안내 - 전자서류 보관 및 관리 - 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석 - 만족도조사 및 현장점검
항목	보유 및 이용기간
대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대 유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 에너지바우처 대상 여부, 에어컨 보유 여부, 주거실태, 난방종류, 희망품목	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기됩니다.

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가합니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

(4쪽 중 제3쪽)

3. (지원대상이 장애인일 경우, 필수) 대상가구 민감정보 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
세대 및 보호유형의 장애 여부	- 지원대상 가구에 대한 세대□보호 유형 확인 - 연도별 저소득층 에너지 효율 지원 통계 작성	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ [장애인인 경우, 필수] 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

4. 대상가구 민감정보 제3자 제공 동의(지원대상이 장애인일 경우, 필수)

제공받는 자	수집․이용 목적
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 유관기관, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체 (시공 및 조사 업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계 분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체)	- 저소득층 에너지효율개선사업 진행 및 지원 결과 관리․안내 - 전자서류 보관 및 관리 - 지원대상 가구에 대한 세대·보호 유형 확인 - 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석 - 만족도조사 및 현장점검
항목	보유 및 이용기간
세대 및 보호유형의 장애 여부	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기됩니다.

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가합니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ [장애인인 경우, 필수] 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

※ [만 14세 미만 아동인 경우, 필수] 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)

[양식 2]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제2호서식] <개정 2025. 2. 12.>

복지사각지대 저소득가구 추천서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(1쪽 중 제1쪽)

대상자 인적사항

성  명 (생년월일)

생년월일(8자리)

연 락 처

세대원수

본인포함         명

주    소

주거실태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 무료임차 (전체 또는 부분) □ 사용대차

□ 전세임대  □ 기타 (              )

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「에너지법」 제16조의2에 따른 에너지이용 효율의 개선을 위한 에너지복지 사업의 실시를 위하여 산업통상자원부 및 「저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정」 제7조에 따라 산업통상자원부로부터 권한을 위임 받은 한국에너지재단은 에너지 효율개선사업의 전담기관으로서 개인정보, 민감정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 이용합니다.

■ (필수) 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	지원가구의 시공 및 물품 지원 안내	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

※ [만 14세 미만 아동인 경우, 필수] 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

20   년     월     일

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)

(필수 기재) 대상자 추천사유

추천 세부 사유(가계곤란 내용, 세대원 현황, 지원 필요성 기재 등)

일반사항 :

경제사항 :

건강사항 등 :

※ 위 사람을 저소득층 에너지효율개선사업 지원대상자로 추천합니다.

20   년     월     일

소 속 기 관	:
담 당 자	:	직급	성명

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

직인

[양식 3]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제3호서식] <개정 2025. 2. 12.>

지원가구 주택소유주 시공‧물품 지원 안내 및 개인정보 활용 동의서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(1쪽 중 제1쪽)

주택소유주 관련 사항

소유주 성명

생년월일(8자리)

연 락 처

지원가구 관련 사항

주    소

희망품목

□ 창호공사		□ 단열공사		□ 바닥배관(XL)공사
□ 가스보일러	□ 기름보일러		□ 벽걸이에어컨		□ 기타( )

안내 및 유의사항

■ 임대차 기간 권고에 대한 사항

에너지효율개선사업 지원과 관련하여, 개인정보 활용에 동의하며 지원 완료 후 신청 세입자와의 임대차계약을 2년 이상 유지하도록 권고받았음을 확인합니다.

■ 지원가구의 원상복구 의무에 대한 사항

동 사업의 지원 소유권은 대상가구에게 있지만, 부착물의 이전, 이설 시 지원가구는 원상복구에 대한 의무가 있습니다.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

■ 시공 및 물품 지원 시 안내 및 유의사항

1. 지원 시 일부 건축물의 철거 또는 건축자재를 벽체에 부착할 수 있습니다.

2. 지원 시 배관의 노후 또는 누수로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「에너지법」 제16조의2에 따른 에너지이용 효율의 개선을 위한 에너지복지 사업의 실시를 위하여 산업통상자원부 및 「저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정」 제7조에 따라 산업통상자원부로부터 권한을 위임 받은 한국에너지재단은 에너지 효율개선사업의 전담기관으로서 개인정보, 민감정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 이용합니다.

1. (필수) 주택소유주 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	지원가구의 시공 및 물품 지원 안내	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

2. (필수) 주택소유주 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집․이용 목적	항목	보유 및 이용기간
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율 개선사업 수행 업체(시공, 물품 및 자재업체), 전자인증업체	지원 시 주택소유주 동의 여부 판단 및 전자서류 관리	성명, 생년월일, 주소, 연락처	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기됩니다.

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가합니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

주택소유주  성명:                         (서명 또는 인)