【별지서식 17】

주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강신청서 일련번호 :
신청인	성 명				생년월일	(남, 여)
	주 소				연 락 처
시설 또는 프로그램명
수강료 여 부	유 상		금 원( □2개반 접수) □현금 □계좌입금		납부일	년 월 일
	무 상		□ 수 급 자 □ 장 애 인 □ 만 65세이상 □ 국가유공자 □ 결혼이민자 □ 다자녀가정 ※ 다자녀 가정 : 막내가 만18세이하 두자녀이상 가정
첨부서류			1. 신분증( 주민등록증 등) 2. 수강료감면증명서류(해당자)
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치센터시설 이용 및 프로그램 수강을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 군산시 나운3동 주민자치위원회 귀하
----------------------절 취 선----------------------
주민자치센터 이용 및 수강 접수증 일련번호 :
성 명				생년월일
납입금액		금 원 □현금 □계좌입금		시설 또는 프로그램명
입금계좌번호		농협은행 301-0057-8384-31(예금주:나운3동사무소(주민자치위원회))
※ 수강신청 시 유의사항 ▸수강료는 3개월분 선납이며, 등록결과 모집정원의 50%미만인 강좌는 폐강할 수 있습니다. ▸수강료 반환은 평생교육법 시행령 제23조제2항에 따릅니다.
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 접수합니다. 년 월 일 접수자 : (인) 군산시 나운3동 주민자치위원회

<개인정보수집 및 이용에 대한 안내>

1. 개인정보 수집 및 이용목적

- 서비스 이용에 따른 본인식별, 수강료수납․반환 등록, 수강안내(SMS),

관내거주확인, 출석부, 수료증발급

2. 수집하는 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호

3. 수집한 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수강신청서 3년

신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우
프로그램 수강등록이 제한됩니다.

◯ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의함  □ 동의하지 않음

<수강료 반환 기준(평생교육법시행령 제23조제2항)>

반환사유 발생일	반환금액
수업시간 전	전액
총 수업시간이 1/3 지나가기 이전	2/3
총 수업시간이 1/3이 지난 후부터 1/2이 지나기 이전까지	1/2
총 수업시간의 1/2이 지난 후	반환하지 아니함