개정동 ( 9 ) 통장 지원신청서

성 명	(한글) (한자)		생년월일					사진 (최근 6개월 이내)
성 별	남 / 여		직 업
최 종 학 력	학교( 과) 졸업, 졸예, (기타 )
주 소
E-Mail		전 화		자)		휴대폰
				사)
가 족 사 항	성 명	관 계		연 령		직업(구체적으로)		비 고
주 요 경 력	년 월 일	주 요 활 동 사 항

본인은 통장지원 신청을 함에 있어 상기내용이 사실과 틀림없고 본인의 주민등록사항 및 재산조회 등 필요사항을 열람 또는 발급에 동의하며 개정동 통장에 지원을 신청합니다.

2020년    월      일

신청자                   (서명)

군산시개정동장 귀하

자 기 소 개 서
성 명		주 소
생년월일		전화번호

[통장공개모집 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

통장공개모집 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 통장공개모집 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월     동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 통장공개모집  신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 통장공개모집 활용

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월    동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

통장공개모집 신청·선정 등과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.                                          동의함 □   동의안함 □

연번	성명	관계	주민등록번호	서명	비고
1		본인

주민 추천자 서명부

○ 피 추천인

- 성    명 :                   (한자 :              )

- 생년월일 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

상기인을「군산시 이․통장 임명에 관한 규칙」제2조제1항의 규정에 따라 군산시        면․동         이‧통장으로 추천합니다.

○ 추천인 명단 [해당 통 전체세대의 1/10이상  *9통 전체세대 수: 146세대(8.1일 가준)]

연번	성 명	생년월일	주 소	날인(서명)	추천일

※ 추천인은 추천일 현재 만 19세 이상으로 가구당 1명이어야 하며, 동일인이 2명이상 추천할 경우 무효처리됩니다.

연번	성 명	생년월일	주 소	날인(서명)	추천일