（서식 1）

음식점 시설개선 지원사업 신청서

신청인	성 명			생 년 월 일
	주 소
업소현황	업 소 명			사업자등록번호
	소 재 지
	대 표 자			전화번호	일반
					휴대 전화
	건물소유 형 태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
	업 종			영업의 형태
	시 설			업소주변 환경		1. 관광지 3. 학교주변 2. 인구밀집지역 4. 기타
	이용객 수 (1일 평균)	명	수 용 가능인원	명		주이용객		1. 군산시민 2. 관광객
지원요구	지원구분	□ 위생등급신청(지정)업소 □ 모범음식점 □ 음식문화개선 참여 업소 □ 기타(영세업소 등)
	지원시설	□ 시설개선사업 □ 입식테이블 등 설치 지원사업 □ 기타(위생용품 지원사업 등)
	사 업 비	총 사업비 원 (지원신청액 원, 자부담 원)
	신청사유
붙임서류	1. 사업계획서 1부 (별지작성) 2. 주민등록 초본(영업자 신청일 현재) 3. 건강보험료 부과산정내역서(최근 2개월 이내)
군산시 음식점 등 시설개선 지원사업을 위와 같이 신청합니다. 2020 년 월 일 신 청 인 (인) 군산시장 귀하

(서식 2)

사  업  계  획  서

업 소 명				사업자등록번호
소 재 지
대 표 자				생 년 월 일
1. 사 업 명 : 군산시 음식점 시설개선 지원사업 2. 사업기간 : 2020. . .~ . . 3. 소요자금(실소요금액) : 4. 신청금액 : 천원(보조금 , 자부담 ) 5. 현황 (규모․시설) 가. 규 모 : 나. 시 설 : 6. 사업계획내용
	명 칭		수 량		합 계
	합 계
※ 별첨 견적서 참조 7. 그 밖의 사항 : 2020 년 월 일 신청인 (인) 붙임: 시설내역서(견적서) 1부

(서식 3)

보조금 교부신청서

1. 사   업   자 :                (주 소 :                                    )

2. 사 업 목 적 :

3. 사 업 내 용 :

4. 사 업 기 간 :

5. 교부 신청액 :

6. 사업비 내역 :

(단위 : 천원)

사 업 명	사 업 량	사 업 비			보조금 교 부 신청액	비고
		계	보조금	자부담
계

군산시 지방보조금 관리조례 제16조에 의하여 위와 같이 보조금을 교부 신청합니다.

2020년    월   일

신청자 : 대 표 자                    (인)

소 재 지

입금계좌번호                               (    은행)

※ 첨부서류

1. 사업계획서 1부.

2. 청렴이행서약서 1부.

3. 지방보조사업자 관리카드 1부.

4. 통장사본 1부.

5. 사업자등록증(법인등기부등본) 각 1부.

6. 부지(건물)확보 증빙서류 각 1부.

7. 기본설계도 및 견적서 각 1부.

(서식 4)

2020년도 지방보조사업 청렴 이행서약서

(사업명 : 군산시 음식점 등 시설개선 지원사업)

위 지방보조사업과 관련하여 군산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 군산시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 군산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 위반행위를 방지하기 위한 주의 감독을 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2020 .   .   .

업체명 :                     대표자:                   (서명)

군 산 시 장 귀하

(서식 5)

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

연도별	보조금 교부 자치단체(업체)	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금취소로인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2020.   .

지방보조사업자 업체명                  대표              (인)

군 산 시 장 귀하

(서식 6)

사업완료 확인서

□ 사 업 명 : 군산시 음식점 등 시설개선 지원사업

□ 사 업 량 :

□ 사 업 장 :

□ 보조 사업자    성 명 :

주 소 :

□ 사업비 내역

사업명	사 업 량			사 업 비(원)
	계획	실적	비율	계 획			실 적
				계	보조	자담	계	보조	자부담

상기와 같이 군산시 음식점 등 시설개선 지원사업이 완료되었기에 사업완료 확인서를 제출합니다.

2020년   월   일

보조사업자 업체명         대  표 :             (인)

확인자 :             (인)

군 산 시 장 귀하

(서식 7)

보조사업 정산보고서

1. 보조사업자 :

2. 보조사업 개요

사업장 소재지	사업량	사업비(원)					비고
		계	국비	도비	시비	자담

○ 사업기간 : 2020.   .   .  ～ 2020.   .   .(   개월)

○ 사업내용 :

3. 보조금 예산집행 내역(총괄표)

(단위 : 원)

구 분	계	국 비	도 비	시 비	자 담
교부액
집행액
잔 액

위와 같이 2020년 군산시 음식점 등 시설개선 지원사업 보조금을 집행하였기에 정산서를 제출합니다.

첨부 : 지출증빙 서류 1부.

2020.    .    .

보조사업자    단체명 :           대표         (인)

검 토 자             : 직        성명         (인)

군 산 시 장 귀하

(서식 8)

비목별 정산내역서

1. 총괄 정산내역서

비 목	금액(원)	산출근거	재원별			사용 증빙서류
			계	보조	자부담
합계

2. 보조금 사용(정산)내역서

비 목	산출근거	보조금사용금(원)	사용 증빙서류
합계
소계(자재대)

3. 자부담 사용(정산)내역서

비 목	산출근거	보조금사용금(원)	사용 증빙서류
합계
소계(자재대)

※ 1. 정산서에는 사용내역이 표시된 세금계산서

※ 2. 개인별 인건비는 입금통장 사본 제출

※ 3. 증빙이 누락되거나 불합리한 경우 관계법령에 따라 환수조치

(서식 9)

건물주 사전 동의서

1. 업  소  명 :

2. 주      소 :

3. 건  물  주 :                   (인)

4. 보조사업자 :                   (인)

위 업소는 시설개선사업의 보조금을 시와 보조사업자의 부담으로 시설을 개선하여 깨끗하고 청결한 업소로 나아가고자 건물주의 사전 동의를 받아 시설을 개선하고자 합니다.

- 건물주와 보조자는 5년 이내에 사업장을 승계하거나 영업장을 옮길        시에는 보조금 환수조건에 따를 것을 동의함.

- 보조금의 비율 -

(단위 : 천원)

구 분	총 액	보조금	자부담	비 고
음식점 등 시설개선사업				자부담30%

2020.    .     .

(서식 10)

시설개선 지원사업 선정 심사표

(업소명 :                       )

분야	심사항목	심사내용 및 기준	배점	평점	비고
사업계획의 적 정 성 (30점)	사업계획의 타 당 성 (20점)	사업계획의 타당성 사업계획 내용의 적합성 사업비 집행계획 적정성 개선 후 시설 활용도	5 5 5 5		상 5 중 3 하 1 (4개 항목평가)
	보조사업 수행능력 (10점)	사업주의 사업추진 의지 개선사업 이해 보조금지원 제한 요건 해당여부 ※ 지원 제한 해당 될 경우 사업제외	5 5 여, 부		상 5 중 3 하 1 (2개 항목평가)
시설여건 (20점)	건축물상태 (노후화정도) (10점)	- 10년 ～ 15년 이상 - 5년 ～ 10년 - 5년 미만	10 6 4		1개항목 평가
	건물소유 형 태 등 (10점)	자가인 경우 임대인 경우 150㎡ 미만 소규모업소 (영세업소 포함)	5 3 5		2개항목 평가
식품위생 및 지역경제 기여도 (50)	식품안전 (15점)	앞치마, 위생모 착용 개별찬기 제공 여부 등 홈페이지등 불편민원여부 남은음식 포장용기비치여부	8, 6, 5 6, 4 3, 1 3, 1		개별평가
	지역경제 살리기 기여도 등 (30점)	시민과 함께 지역경제 활성화 참여, 노력도 등 군산 관광홍보물 비치여부 업소의 친절 및 청결도 등	20,15,10 5, 3 5, 3		개별평가
가산점 (10)	기타사항 (10점)	위생등급지정(신청)업소 모범음식점 군산맛집 음식문화개선참여업소 (나트륨줄이기 실천업소 등)	10 5 3		3개항목 이상 2개항목 이상 1개항목 이상

2020.   .   .

평 가 자 :                 (서명)

(서식 11)

개선사업 전(후) 현장사진

(업소명 :                       )

1. 공사할 위치, 부분, 집기 등 확인할 수 있는 사진(사업분야별 최소 2장 이상 제출

2. 사진은 개선의 필요성 등 확인이 편리하게 촬영

사진 1	사진 2
사진 3	사진 4