주민자치위원 후보자 신청서

사진	성 명		생년월일	(만 세)
	주 소	(거주/재직기간: 년 월)
	전화번호 (휴대폰)		최종학력
	직 업		전자우편
◇ 주요경력 (시정참여조직,시민사회단체, 공동체지원조직 경력 등/ 주요경력 다수일 경우 별지 작성)
기 간	근 무 처	직 책	주요활동		비 고
◇ 봉사활동 (봉사실적증명서 첨부)
봉사기간	봉사시간	봉사내용	봉사기관/단체		비 고
◇ 추천(신청)사유 (자기소개 등)

위의 사람을 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제12조의 규정에 의한

흥남동 주민자치위원회 위원 후보자로 신청합니다.

2026년     월     일

신청인 :                    (서명 또는 인)

군산시 흥남동장  귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

흥남동에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를

수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신

후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 메일, 전화번호, 학력, 경력사항, 직업, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적: 주민자치위원회 위원 공개모집 관련 거주기간 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 흥남동 주민자치위원회 위원 공개모집에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2026년    월    일      성명:          (서명)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호

성명	관계	주민등록번호	서명	비고
	본인

나) 수집 및 이용목적 : 주민자치위원회 위원 공개모집 관련 거주기간 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 기간제근로자 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2026년    월    일      성명:        (서명)

흥남동장 귀하