군산형 재난기본소득 신청서

※ 위임인이 있는 경우 위임자(미성년자 제외)신분증은 필수입니다.

신청서 작성요령

◆ 단독세대 본인 수령　： □수령인 체크, <신청인> 란만 작성

◆ 세대 (동거인포함) 일괄 수령 :  □수령인 □대리인 체크,  <신청인> 란 작성

<위임인>란은 신청인을 제외한 세대원 모두(미성년자, 동거인 포함) 작성

※ <위임인>란 작성시 미성년자는 직계가족이 서명

◆ 대리인으로 위임받은 경우　:  □대리인 체크,  <신청인> 란에 대리인 인적사항 작성,                              <위임인> 란은 위임자 작성

<신청인>

□수령인 □대리인	성 명	(서명 또는 인)	주민등록번호
	주 소
	전화번호

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<위임인>

위임인	성 명	( 서명 또는 인)	주민등록번호
	주 소	같은세대원인 경우 “상동”으로 표기			대리인과 관계
위임인	성 명	( 서명 또는 인)	주민등록번호
	주 소				대리인과 관계
위임인	성 명	( 서명 또는 인)	주민등록번호
	주 소				대리인과 관계
위임인	성 명	( 서명 또는 인)	주민등록번호
	주 소				대리인과 관계
위임인	성 명	( 서명 또는 인)		주민등록번호
	주 소				대리인과 관계

위의 사람을 위임인의 수임인(대리인)으로 정하여 다음 내용 일체의 권한을 위임합니다.

- 다   음 -

1. 재난기본소득 신청 및 수령 등에 관한 행위 일체

2. 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의

2020년     월     일

신청매수