[붙임1] 연임 신청서

옥산면 지역사회보장협의체 위원 연임 신청서

성 명			성 별
주민등록번호			군 산 시 거주기간	년
주 소 지	( )
연 락 처	tel. HP.		E-mail
직 업 (※ 무직인 경우 미기재)	직장명
	직 위		직장연락처
주요 경력
읍면동 지역사회 보장협의체	임 기	2026. 1. 1. ~ 2027. 12. 31.(2년)
	역 할	① 복지사각지대 발굴 및 지원 업무 ② 사회보장 자원 발굴 및 연계 업무 ③ 지역사회 보호체계 구축 및 지역특화사업 개발

본인은 옥산면 지역사회보장협의체 위원 활동에 이어 연임할 것을 신청합니다.

2025년   12월     일

성 명            (인)

옥산면 지역사회보장협의체 귀하

[붙임2] 신규 위원 신청서

옥산면 지역사회보장협의체 신규위원 신청서

성 명			성 별				사 진 (6개월이내 사진첨부)
주민등록번호			군산시 거주기간		년
주 소 지	( )
연 락 처	tel. HP.			E-mail
학력(전공)
직 업 (※ 무직인 경우 미기재)	직장명
	직 위				직장연락처
주요 경력
공익활동 경력 (※자원봉사)	※ (예시) 1365자원봉사 실적 자료 등 첨부 / 기재란 부족시 별도 제출 가능
지원 동기 및 희망(포부)	※ 구체적으로 기재를 부탁드립니다. / 기재란 부족시 별도 제출 가능
기 타 (자격 사항)	(예시) 2020.03.01. 사회복지사2급(보건복지부) / 기재란 부족시 별도 제출 가능
본인은 옥산면지역사회보장협의체 위원을 신청함에 있어 상시 기재 내용에 허위가 없으며, 옥산면지역사회보장협의체 위원으로서 결격사유가 없다는 것을 서약하고 이 서류를 제출합니다. 2025년 12월 일 신 청 인 : (인) 옥산면 지역사회보장협의체 귀하

[붙임3] 개인정보 수집․이용동의서

개인정보 수집·이용동의서

「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제40조 및 제41조에 근거한 옥산면 지역사회보장협의체 위원 구성을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 「개인정보보호법」제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 목적 : 옥산면 지역사회보장협의체 위원 구성

□ 개인정보 보유 및 이용기간 : 옥산면 지역사회보장협의체 위원 신청일로부터 위원 임기 만료시지

□ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 옥산면 지역사회보장협의체 위원으로 선임될 수 없음을 알려드립니다.

□ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? □예 □□□ 아니오 □

고유식별정보(민감정보) 수집 동의

□ 개인정보 수집·이용 목적 : 옥선면 지역사회보장협의체 위원 구성

□ 개인정보 보유 및 이용기간 : 옥산면 지역사회보장협의체 위원 신청일로부터 위원 임기 만료시까지

□ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 옥산면 지역사회보장협의체 위원으로 선임될 수 없음을 알려드립니다.

□ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? □예 □□□ 아니오 □

개인정보 제3자 제공 동의

□ 개인정보를 제공받는 자 : 옥산면 지역사회보장협의체 위원 신청인의 등록기준지, 관할 경찰서

□ 개인정보 보유 및 이용기간 : 옥산면 지역사회보장협의체 위원 신청일로부터 위원 임기 만료시까지

□ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 옥산면 지역사회보장협의체 위원으로 선임될 수 없음을 알려드립니다.

□ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? □예 □□□ 아니오 □

개인정보 항목	민감정보 항목
□ 성명(한글), 주민등록번호, 군산시 거주기간, 등록기준지, 나이, 주소, 이메일, 전화번호, 학력, 직업, 주요 경력, 공익활동 경력, 기타 자격사항 등	- 주민등록번호 - 등록기준지

본인이 서명한 동의서 복사본(사본)은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2025년    12월       일

성명                   (서명)