청년 사회서비스 사업 서비스 신청서					접수번호
신청인	성 명			생년월일
	주 소
	연락처	전화 : 핸드폰 :
대리인	신청인과의 관 계	(동거 □ 여 □ 부)
서비스 이용자	성 명		생년월일
			성 별		① 남 ② 여
	주 소
	신청서비스	□ 심신Free □ 두발Life □ 자존High,우울Bye
	신청사업단	전북청년사회서비스사업단
	건강상태	□ 양호 □ 장애( ) □ 만성질환( ) □ 질병( ) *기타 참고사항 ( )
	프로그램 참여가능일	※ 프로그램에 참여 가능 일정(날짜,요일,시간) 모두 기재
위와 같이 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명)

접수기록지

작성일자	년 월 일 ( )	접수번호
참여자명		연락처

1. 참여자가 이 프로그램을 알게 된 경위

❏ 자발적으로 찾아봄   ❏ 지인의 권유   ❏ 인터넷(매체:              )

❏ 홍보물 게시(장소:               )     ❏ 기타 :

2. 참여자가 이 프로그램에 지원하게 된 동기는

❏ 본인이 원해서  ❏ 친구나 주위 사람들이 권해서  ❏ 부모님이 권해서

❏ 기타 :

3. 참여자가 본 프로그램을 통해 이루고자 하는 목표

:

4. 참여자가 지닌 문제의 심각 정도

심각하지 않다.  ← 1❏ - 2❏ - 3❏ - 4❏ - 5❏  → 매우 심각하다.

5. 참여자가 프로그램을 통해 문제가 해결될 것으로 기대하는 정도

전혀 기대하고 있지 않다. ← 1❏ - 2❏ - 3❏ - 4❏ - 5❏ → 매우 기대하고 있다.

6. 기타 희망사항

:

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

청년사회서비스사업단에서 제공하는 사회서비스 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년사회서비스사업단 서비스 이용자 선정 심사, 계약 체결, 서비스 이용, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

항목	개인정보	보유∙이용기간
서비스 신청서, 서비스 결정 통지서, 서비스 제공계약서, 서비스 제공기록지 등	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이용서비스 등	이용자격 종료 후 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

청년사회서비스사업단에서 제공하는 사회서비스 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 지방자치단체, 한국보건복지인력개발원(중앙사회서비스지원단), 지역사회서비스지원단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 서비스 제공 관련 관리·감독, 서비스 제공 관련 교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

항목	개인정보	보유∙이용기간
서비스 신청서, 서비스 결정 통지서, 서비스 제공계약서, 서비스 제공기록지에 기재된 내역 일체	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이용서비스 등	이용자격 종료 후 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

성명:             (서명)

20   년     월      일

전라북도지사, 전북청년사회서비스사업단장 귀하