[별지 제2호 서식]

군산시 지역자율방재단 가입신청서 <개인>

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(제4조관련)

등록번호 :

성 명	(남, 여)	연 령				혈 액 형
주 소					일반전화
					휴대전화
자 격 증 또는 기능		운전가능여부 (면허종류)
재 난 현장경험	※ 과거 재난현장에서 활동했던 내용을 정리
희 망 활동내용	※ 본인의 기능 등을 활용할 수 있는 분야를 본인이 제시
[특이사항] ※ 재난관련 사용할 수 있는 장비 등의 보유현황 및 기타 필요한 사항 기재

상기 본인은 군산시 지역자율방재단에 가입을 희망하기에 본 신청서를 제출합니다.

년    월    일

가입희망자            (인)

군산시 지역자율방재단장 귀하