개정동 지역사회복지협의체 위원 신청서
성명			성별		사진
주민등록번호			군산시 거주기간	년
주소	( )
등록기준지
연락처	휴대폰:		E-mail:
학력(전공)	예시) ○○대학교 ○○과
직업(단체) ＊해당 없을 시 미기재	직장(단체)명
	직위		연락처
주요경력
공익활동 경력 (자원봉사)
지원동기
기타 (자격사항)	예시) 2000. 01. 01. 사회복지사 2급(보건복지부)
본인은 개정동지역사회보장협의체 위원을 신청함에 있어, 상기 기재 내용에 허위가 없으며, 개정동지역사회보장협의체 위원의 결격사유가 없다는 것을 서약하고 이 서류를 제출합니다. 2025 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 개정동지역사회보장협의체 귀하

제6기 개정동 지역사회보장협의체 위원 연임 승낙서

성 명			성 별
주민등록번호			군 산 시 거주기간	년
주 소 지	( )
연 락 처	tel. HP.		E-mail
직 업 (※ 무직인 경우 미기재)	직장명
	직 위		직장연락처
주요경력
읍면동 지역사회 보장협의체	임 기	2026. 1. 1. ~ 2027. 12. 31.(2년)
	역 할	① ② ③

본인은 제6기 개정동 지역사회보장협의체 위원으로 연임할 것을 승낙합니다.

20   년    월     일

성 명            (인)

개정동 지역사회보장협의체 귀하

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「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제40조 및 41조에 근거한 개정동지역사회보장협의체 위원 구성을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

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개인정보 항목	민감정보 항목
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본인이 서명한 동의서 복사본(사본)은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2025.    .    .

성명                  (서명)