서식 2-2호		공익활동 참여신청서(참여자용)

공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*				해당읍면동 기재									접수번호*
필수 기재 사항	성 명												전화 번호		자택 또는 휴대폰
	주민등록번호							(만 세)							비상연락처
	주 소
	참여자격 (공통)
		건 강 보 험 직 장 가 입		□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)						기초생활 수급					□ 비해당
				□ 해당(직장가입자)											□ 해당
	만65세이상 신청자	기초연금수급		□ 수급						장 기 요 양 등급판정					□ 등급 없음
				□ 미수급											□ 등급 있음
	만60~64세 신청자	차상위 계층여부		□ 해당					□ 비해당
	노인일자리 참여경력			□ 2020년 신규 신청			□ 2019년 참여 (계속참여신청서 □제출 □미제출)									□ 2018년 이전 참여
	세대구성 (주민등록기준)			□ 경제적 능력이 없는 가족 동거					□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
				□ 노인부부					□ 노인독신 □ 기타
	신 청 프로그램			①	(수행기관명)							②		(수행기관명)
					(사업유형)									(사업유형)
					(프로그램명)									(프로그램명)
선택기재 사항	최종학력			□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)군산시청 복지관광국 복지지원과 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견*											년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 만 60~64세의 경우 차상위 계층인 경우만 사업참여 신청 가능하며, 만 65세 이상 기초연금 수급자 대기가 없는 경우에 참여자로 선발 가능 ※ 참여신청자별 개인정보 수집․이용․제공 동의서 필히 작성

서식 2-3호		공익활동 참여 신청자 개인정보 수집·이용·제공 동의서

공익활동 참여 신청자에 대한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

노인 공익활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

구분		수집목적		보유기간
필수 정보	성명, 연락처(자택 또는 휴대폰, 비상연락처), 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부 및 변동사항, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동사항, 기초연금 수급 여부 및 변동사항, 장기요양등급 판정 여부 및 변동사항, 차상위 계층 여부 및 변동사항, 세대구성,
	노인일자리 참여경력, 신청 프로그램
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구분		수집목적		보유기간
선택정보	최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

구분	수집목적		보유기간
장기요양등급 판정 여부 및 변동사항	참여자 선발점수, 활동 관리(부적격․부정수급 등), 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.		□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.

사회보장정보원	참여자 선발 : 기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 활동관리 : 기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 활동관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동