군산사랑상품권 관련 기간제근로자 참여 신청서

접수번호						(신청일자 : 2019. . .)
성 명						주민등록번호			-
주 소						연락전화번호			핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소						수신동의여부			동의( ) 미동의( )
핸드폰번호						수신동의여부			동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여자의 문자 발송									동의( ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음		세대원수(세대주, 동거인제외)				명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음		전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )
공무원 가족여부							* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(______________사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2019년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

①취업보호·지원대상자	해당, 해당없음
②장애인(장애인 복지카드 소지자)※증명서첨부	해당, 해당없음
③여성세대주(가장)	유, 무
④북한이탈 주민	해당, 해당없음
⑤결혼이주 여성	해당, 해당없음
⑥장기실업자 및 휴·폐업자 (증빙서류 첨부)	해당, 해당없음
⑦1세대 2인 이상 여부	해당, 해당없음
⑧실직자 및 실직자 배우자 여부 2015. 1. 1. 이후 실직자(본인증명 필요)	해당, 해당없음
담당자 확인 (인)

○○ 읍‧면‧동장

[군산사랑상품권 관련 기간제근로자 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

군산사랑상품권 관련 기간제 근로자 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 희망근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 일자리관리시스템 및 사회보장정보시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원 일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 군산사랑상품권 관련 기간제 근로자 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하고 참여자 선정에 필요한 자료를 다시 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체, 행정자치부, 고용노동부, 보건복지부,

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분), 연금(가입여부, 지급액), 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록 등 관계자료 확인을 통한 군산사랑상품권 관련 기간제근로자 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 학력, 세대원(수), 국민건강보험 및 연금 가입 현황, 재정지원 일자리사업 참여여부, 소유재산 과세표준액 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

군산사랑상품권 관련 기간제근로자 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 신청자 본인, 배우자, 세대원 및 건강보험 부양자 모두 작성 필요

성명	관계	주민등록번호	서명	성명	관계	주민등록번호	서명
	본인