[붙임 2]

“이동보조기기 안전 후미등 지원사업 신청서”

1. 신청자 인적사항

		□ 장애인 □ 노인
이름(성별)	( )	생년월일(연령)	( )
연락처		장애유형 및 정도
주소
경제상황	□ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 해당 없음
사용 중인 보조기기 유형 및 모델 명	예) 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등 예) 나래 200 / 나드리 100

20    년       월      일

지원 신청자 또는 보호자:                  (서명)

<개인정보 수집·이용에 관한 근거>

● (법적근거) 「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호 내지 제3호, 제17조제1항제2호, 제23조제1항제2호, 제24조제1항제2호, 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제7조

● 국가, 지방자치단체, 중앙보조기기센터, 지역보조기기센터 등은 “개인정보 수집·이용 동의서” 징구 등의 방법으로 정보 주체의 동의를 받지 않아도 보조기기 업무 관련 목적인 경우 개인정보 수집·이용이 가능하며, 국가, 지방자치단체, 중앙보조기기센터, 지역보조기기센터 등 간에 개인정보를 제공할 수 있음