[서식 1-12호]

노인일자리 참여신청서(참여노인용)

(앞면)

사업참여 신청자 직접 작성					접수번호
사 진	성 명			전화번호	자택
					휴대폰
					가족연락처
	주민등록번호	(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성 형태	□ 독신 □ 가족동거(노부모,손자녀,장애인 등 경제무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타
동 거 가 족	□ 명 (배우자: ,자녀: ,손: )
일자리사업 참여경력	□ 금년도 신규참여 □ 2010년 □ 2009년 □ 2008년 □ 2007년
기초생활수급권자 해당유무	□ 해당 □ 비해당 (의료급여 수급권자 2종 포함)
경 제 정 도	□ 매우좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
주 거 형 태	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 기타
건 강 상 태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
만성질환 및 질병유무	없음, 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암, 기타( )
참여희망사업	①		②			③
신 청 동 기	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
전년도사업 자원봉사참여유무	□ 유 □ 무		건강보험 직장가입자 해당유무			□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
기초노령연금 수급 유무	□ 유 (기초노령연금액 만원) □ 무

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명		교육기간		교육시행기관
경 력 사 항	직장명		근무기간		담당업무
자격증 및 면허증	자격증		취득기관		취득년도
위와 같이 노인일자리사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) (사업수행기관장) 귀하
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 인)
< 민간분야 취업희망정보 > 희망자에 한해 작성합니다
희망직업명		① ② ③		분류코드
희망근로형태		□ 주5일 □ 주3~4일 □ 주3일 미만 / □ 격일제 □ 시간제
희망보수		월 만원

※ 분류코드는 뒷면 직업분류표에서 확인