[별지 제1호서식]

주택 화재피해 지원 신청서

□ 피해주민 정보

주 소
주택 소유자 성명		생년월일		성별
가 족 수	명(본인 포함 주민등록상 세대원)
지급통장계좌번호	은 행 명 : 계좌번호 : (예금주)
연 락 처	전화번호 : 휴대전화 :

※ 건물등기부등본 등 주택의 소유자 증빙서류 1부 첨부

□ 피해내역

피해발생 주소
피해시설명		주택
화 재 발생일시	화 재 진화일시
소 실 정 도		전소 / 반소 (관할 소방서장이 발급한 화재증명원 기준)
피 해 원 인

※ 관할 소방서장이 발급한 화재증명원 1부 첨부

※개인정보 활용동의

본인의 신고에 따라 취득한 정보를 군산시 등 공공기관에서 각종 지원

혜택을 위한 자료로 활용할 수 있도록 개인정보 제공에 동의합니다.

년       월       일

성명                 (서명)

「군산시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 피해지원금을
신청하며, 신청 내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금을 즉시 반납할
것을 확약합니다.

□ 다른 관계법령에서 지원금 지급 (여 / 부)

년      월      일

신 청 인 :           (인) 피해주민과의 관계(본인 / 가족 / 이·통장)

군산시장 귀하

※ 신청인이 피해주민의 가족인 경우에는 가족관계증명서 1부 첨부

[별지 제2호서식]

주택 화재피해 조사결과서

□ 피해주민 정보

주 소
주택 소유자 성명		생년월일		성별
연 락 처	전화번호 : 휴대전화 :

□ 화재피해 조사 내용

피해발생 주소
피해시설명	주택
소 실 정 도	전소 / 반소 (관할 소방서장이 발급한 화재증명원 기준)
조 사 일 자

□ 현장사진

「군산시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라
주택 화재피해 조사결과서를 제출합니다.

조사자	소속 :
	직급 :
	성명 :	(서명/인)

군산시장 귀하

■ 소방의 화재조사에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

제     호

화 재 증 명 원

신청인

성     명

(법인명 또는 기관명)

주     소

화재발생

개    요

일      시

장소 및 명칭

원     인

화재피해

대    상

소  재 지

소유자ㆍ관리자

명      칭

구조 및 규모

피해내용

동    산

부 동 산

인명피해

사    용    목    적

위 사실을 증명합니다.

년     월     일

소방청장ㆍ○○ 소방본부장ㆍ소방서장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]