[붙임 2]

“탄소 및 융복합 재료를 사용한 보조기기 지원사업”

1. 신청자 인적사항

		□ 장애인 □ 노인
이름(성별)	( )	생년월일(연령)	( )
연락처		장애유형 및 정도
주소
동거인 여부	□ 독립생활 □ 동거인 있음
경제상황	□ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 해당 없음
장애 상태 (불편 부분 체크)	□ 상지 □ 하지 □ 기립 □ 보행 □ 의사소통 □ 인지 □ 감각 추가로 작성이 필요한 경우 직접 작성해주세요(예시: 척수손상으로 식사 어려움)

2. 제품정보 및 활용 계획

신청 품목 (중복신청 불가)	□ 각도 조절이 가능한 고무팁
	□ 휠체어 접이식 발판
보조기기 사용 여부	□ 여 (사용 중인 보조기기: )
	□ 부
활용 계획 및 사용 장소

위의 작성한 내용 모두 사실이며, 만약 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있습니다. 보조기기는 1개 품목만 지원하고, 전문가의 판단으로 설치 불가로 판단될 수 있습니다. 위 내용에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 동의하고 신청서를 제출합니다.

※ 제출서류: 신청서, 사진 자료

20    년       월      일

지원 신청자 또는 보호자:                  (서명)

보조기기가 필요한 사유
사진 1(정면)	사진2(측면)

<개인정보 수집·이용에 관한 근거>

● (법적근거) 「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호 내지 제3호, 제17조제1항제2호, 제23조제1항제2호, 제24조제1항제2호, 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제7조

● 국가, 지방자치단체, 중앙보조기기센터, 지역보조기기센터 등은 “개인정보 수집·이용 동의서” 징구 등의 방법으로 정보 주체의 동의를 받지 않아도 보조기기 업무 관련 목적인 경우 개인정보 수집·이용이 가능하며, 국가, 지방자치단체, 중앙보조기기센터, 지역보조기기센터 등 간에 개인정보를 제공할 수 있음