[별지 서식]

신장장애인 의료비 지원 신청서
지원신청 장애인정보		성 명					생년월일					성별
		주 소
		지원종류		□ 투석비 □ 이식검사비 □ 혈관수술비
		연락처		휴대전화
지급계좌 신청내역		금융기관					예금주명
		계좌번호
		신청금액 (자부담액)
치료병원 및 보험종류		병원
		보험종류		□ 직장보험 □ 지역보험 □ 직장+지역혼합 □ 기타
		가구원수				건강보험료 고지금액 (합산금액)
위와 같이 신장장애인 의료비 지원을 받기 위해 구비서류 제출과 확인에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 군산시장 귀하
※ 확인 및 구비서류(신청인 제출서류)										담당공무원 확인사항
1. 장애인복지카드 또는 장애인증명서 1부
2. 건강보험증 사본 1부, 건강보험료 납부확인서 1부
3. 주민등록등본 1부
4. 투석 처방 확인서 1부
5. 투석 진료비, 이식검사비, 이식수술비 영수증 원본 1부
6. 지급계좌 통장사본 1부(행정망에 기 등록계좌 있을시 해당사항없음)
7. 개인정보 동의서 1부
※ 신청서는 매년 1회만 제출하고 월별 지원금 신청서는 투석확인서 및 투석 진료비 ,혈관수술비, 이식수술비 영수증만 제출, 복막투석대상자는 단가 산정이 어려움에 따 라 반드시 투석확인서를 제출
--------------------------- 절 취 선-----------------------------------
대리인(법정 대리인 제외) 방문시 아래를 작성하여 주시기 바랍니다.
대리인 정보	성 명							위임하는분과의 관계
	생년월일					연락받을 전화번호		☎)
	주 소
본인을 위해 신장장애인 투석비 지원에 대한 신청을 위의 사람에게 위임합니다.					성 명 (위임하는 분)			(서명 또는 인)

신장장애인 의료비 지원 개인정보 제공 동의서

신장장애인 의료비 지원 신청과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 신장장애인 의료비 지원사업, 신장장애인 의료비 지원사업 통계관리를 위하여 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 신장장애인 의료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 신장장애인 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 신장장애인 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 신장장애인：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, ○ 신장장애인을 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용 시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 신장장애인 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법 ： 본인, 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.