군산시 공고 제2024 – 1505호

2024년 가정용 친환경 보일러 설치 지원사업 변경 공고

우리시의 대기환경개선을 위하여 「2024년도 가정용 친환경 보일러 설치 지원 사업」을 다음과 같이 변경 공고합니다.

2024년 6월 28일

군 산 시 장

1. 사업개요

□ 접수기간 : 2024. 2. 15 ~ 예산 소진 시 까지

* 예산 소진 시 사업이 조기 마감 될 수 있음

□ 지원대수 : 303대(저소득층·취약계층 한정)

□ 지원금액 : 60만원/대

□ 접수방법 : 온라인 접수 (www.ecosq.or.kr/boiler)

※ 2. 29.(목)까지 온라인·오프라인 동시 접수

※ 3. 01.(금)부터 온라인으로만 접수

※ 오프라인 접수

- 등기우편 : (54078) 군산시 시청로17 군산시청 환경정책과 보일러 업무담당

※ 등기우편 접수는 도착일 기준이며, 도착일 18시 기준으로 접수번호 부여

- 방    문 : 군산시청 2층 환경정책과(평일 9:00~18:00 / 점심시간 12:00~13:00 제외)

2. 지원대상

□ 2024.01.01.이후 군산시 소재 주택에 친환경 보일러를 설치(교체)하는        저소득층·취약계층

① 국민기초생활보장법 제2조제1호에 따른 수급권자, 동법 제2조제10호에 따른 차상위계층

② 국민기초생활보장법 차상위자활사업 대상자

③ 장애인복지법 제49조 및 50조에 따른 장애(아동)수당 수급자

④ 장애인연금법에 따른 장애인연금 수급자

⑤ 국민건강보험 시행령에 따른 차상위본인부담 경감 대상자

⑥ 한부모가족지원법에 따른 한부모가족지원 대상자

⑦ 차상위계층확인서 발급대상자(차상위계층 확인사업에 선정된 자)

⑧ 지자체 저소득층 지원사업에 선정된자

⑨ 기본중위소득 70% 이하*인 다자녀(2자녀 이상**)가구

* 신청일이 속한 달의 ‘전월 부과보험료’를 기준으로 전체 가구원 중 ‘보험가입자’의 본인부담금을 합산한 금액을      기준으로, 아래 산정기준표 합산액 이하인 가구를 대상으로 함

<소득구간(기준중위소득)별 건강보험료 수준 기준금액(2024.1.1.이후)>

(단위 : 원)

가구원수	기준중위소득	건강보험료 본인부담금 합산액
		직장가입자	지역가입자	혼합
3인	70%이하	117,390	60,090	118,470
4인		142,350	93,620	144,020
5인		167,880	125,950	169,860
6인		191,507	140,850	194,124

※ 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 자료

** 막내자녀 만 18세 이하인 경우에 해당

⑩ 사회복지시설(아동, 노인, 장애인 복지시설 등 사회복지사업법 제2조제1호 각목에 따른 시설)

□ 신청인은 소유주 또는 세대주*가 지원 대상인 경우를 원칙으로 하나,     세대원이 지원 대상에 해당하는 경우도 동거를 확인할 수 있는 증빙     서류**를 제출하면 보조금 신청이 가능함

* 주민등록등본상 세대주 또는 임대차 계약서상의 계약을 맺은 자

** 주민등록등본 등 동거 여부를 증빙할 수 있는 서류

□ 임차인(세대주·세대원)이 지원 대상인 경우, 임대인(주택소유주)이     대리 신청할 수 있으며, 임대차 계약서 및 지원 대상 증빙서류 등을     제출해야 함

□ 대상자선정 : 구비서류 전체를 제출한 순서대로 예산범위 내에서 보조금 지급

※ 단, 잔여물량을 초과하여 신청서가 접수된 날에는 노후 보일러 우선 지원

노후 보일러 제조명판 사진(설치연도 확인 필요) 확인

□ 지원대상 보일러

- 가정용 친환경 보일러(이하“지원 대상 보일러”)라 함은 표시 가스 소비량

70kW 이하인 콘덴싱 가스보일러로 환경표지인증*을 받은 제품을 말함

* ｢환경기술산업법｣ 제17조에 따라 환경표지 인증을 받은 보일러를 말하며, ｢대기관리권역법｣에      제35조에 따라 인증받은 보일러(1종·2종)는 대상이 아님

- 보조금 지급대상은 ´24년에 설치된 보일러 중 “설치 시” 인증이 유효한 제품에 한함

(환경표지 인증 기간(인증 종료, 취소 등) 유효 여부를 확인하여야 함)

※ 인증현황은 시스템(www.ecosq.or.kr/boiler)을 통해 확인

3. 사업신청 ※ 참고 : 서류 검토 → 지급대상 확정 → 보조금 지급까지 1개월 이상 소요

□ 신청절차

가. 사전신청 (신청->선정->설치)

- 보조금 신청자(구매자)와 공급자*는 [서식1]온라인 신청 관련 동의서 또는 [서식2]보조금 지급 요청서와 구매 계약서(또는 견적서, 이하 동일) 등 구비 서류를 갖추어 자치단체의 장에게 보조금 지급을 신청하여야 함

* 공급자 : 보일러 대리점, 설비업체 등 실제 최종 소비자와 계약을 맺고 보일러를 공급□판매하는 자

※ 공급자(대리점 등)에서 일괄 보조금 신청

< 가정용 친환경 보일러 보조금 집행 절차 (사전신청) >
	친환경 보일러 구매 계약 (보조금 지원 신청 서류 작성)	➡	온라인 신청 또는 관할 지자체 방문 신청	➡	보조금 지급 대상 확정
	신청인→공급자		공급자(대리점 등)→군산시		군산시→공급자(대리점 등)
➡	보일러 설치	➡	설치 증빙자료 제출 및 확인 (온라인 또는 방문 [서식 3] 제출→검토)	➡	보조금 지급
	공급자(대리점 등)		공급자(대리점 등)→군산시		군산시→신청인

※ 사전 신청 이후 1개월 이내 설치하여야 하며, 1개월이 지난 신청분에 대해서는 재신청 필요

나. 사후신청 (설치->접수)

- 보일러 설치 후 보조금을 신청하는 경우이며, 신청인은 사전신청과 동일

하게 증빙서류를 갖추어 보조금 지급을 신청할 수 있음

※ 공급자(대리점 등)가 위임받아 보조금 신청 가능

< 가정용 친환경 보일러 보조금 집행절차 (사후신청) >
보일러 설치	➡	온라인 신청 또는 관할 지자체 방문 신청	➡	설치 증빙자료 제출 및 확인	➡	보조금 지급 대상 확정 및 지급
공급자(대리점 등)		신청인→군산시		신청인→군산시		군산시→신청인

□ 온라인 신청 및 구비 서류 안내

가. 온라인 신청 절차(세부 신청 단계는 시스템 매뉴얼 참조)

① (동의서 작성) 보일러 설치 시 신청인은 온라인 시스템이나 지자체 공고문을 통하여          [서식 1] 친환경 보일러 보조금 신청 관련 동의서를 작성 후 서명하여야 하며, 작성된          동의서는 스캔, 사진 촬영, 전자 이미지 서명 등을 통하여 시스템에 업로드 하여야 함

② (증빙사진) 총 3장의 사진 제출

- 설치완료 보일러 사진

- 시공표지판 사진 : 제조사, 모델명, 제조번호, 시공내역, 시공자 등이 기재된            사진(시공표지판에 신청년도에 설치하였음을 증명할 수 있어야 함)

- 교체 대상 보일러 사진 : 기존보일러 제조명판이나 시공표지판 확인할 수       있도록 사진에 기재 필요(설치 연도 확인 필요)

③ (증빙서류) 공고문 나.구비서류(p.4-5) 참조

④ (승인 및 반려)

- 보조금 지급을 위한 선착순 기준은 온라인 신청 완료일을 기준으로 접수로

인정하며, 보완･반려처리 건은 재접수 완료일을 기준으로 접수로 인정함

※ 입력 내용 및 증빙서류 등이 적합하지 않을 경우 반려 처리될 수 있으며, 반려

사유를 확인 후 보완하여 재신청 할 수 있다.

나. 구비 서류 (오프라인 접수 2.29까지)

온라인 신청	가정용 친환경 보일러 보조금 신청 관련 동의서 [서식 1] ※ 직접 신청의 경우, 전자서명으로 갈음 증빙사진(기존 보일러, 설치완료 보일러 사진) ※ 설치연도 확인 필요
방문 신청	보조금 지급 요청서 1부 [서식 2] 친환경보일러 설치 확인서 1부 [서식 3] 친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인 서약서 1부 [서식 4] 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서 1부 [서식 5] 행정정보 공동이용 사전동의서 1부 [서식 6]
공 통 (필 수)	8. 보일러 설치 영수증 1부 (사전신청의 경우 계약서로 갈음) 9. 입금 희망 통장 사본 1부 10. 건물 등기부 등본 또는 건축물 대장 1부 11. 저소득층 및 취약계층 증명 서류 1부 (국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 소득확인서, 건강보험료 납부 확인서, 가족관계증명서 등)
	(해당시) 임대차 계약서, 가족관계증명서, 주민등록등본 등

4. 지원 제외대상

- 2024년 1월 1일 이전에 친환경 보일러를 설치·교체한 자

- 공공기관 및 공공시설* 및 신축건물 중 주택건설사업계획 승인대상**공동주택

* 공공시설은 국가 또는 지방자치단체 소유의 시설

**「주택법」제2조 제10호에 따른 사업주체가 「주택법」제15조 제1항의 주택건설사업   계획의 승인을 얻어 공동주택을 건설하는 경우

- 친환경 보일러를 설치(교체)하여 보조금을 지급 받은 가구*

* 동일한 주소지에 따른 가구를 말함

5. 유의사항

□ 친환경 보일러는 응축수가 발생해 응축수 배관 설치가 불가한 장소는 설치가 제한되므로 신청 전 보일러 설치 가능 여부 사전확인 필요

□ 공급자는 구매자와 보조금을 제한 금액으로 계약서를 작성하되, 보조금 지원금액과 보조금 조기 소진 등의 사유로 지원 대상에서 제외될 수 있음을 구두로 통지하고, 계약서상 명시하여야 함

□ 신청자가 세입자인 경우 주택소유자의 동의를 받아야 함. [서식1] 위임사항기재

□ 다음 어느 하나에 해당하는 경우 보조금 지급 대상에서 제외할 수 있으며, 보조금을 지급받은 경우 전액 환수 됨

- 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

- 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

- 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

- 보조금 지급요청서 및 기타 구비서류가 미비한 경우

- 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

- 보조금을 받고 설치하였으나, 설치 후 1년 이내 설치·판매자의 귀책사유로 친환경(콘덴싱) 보일러가 정상적인 가동이 어려워 2종 보일러로 교체하는 경우

- 기타 군산시장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

□ 제출된 서류는 반환하지 않으며, 필요한 경우 원본 또는 추가 자료를 요청할 수 있음.

□ 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 대리 신청한 공급자의 경우에는  1년간 가정용 친환경 보일러 보조금 신청을 금지

- 다만, 보조금 신청을 금지 받은 공급자가 정상적으로 설치한 친환경 보일러

지급 대상이 직접 사후 신청하는 것은 가능함

□ 본 공고문에 명시되지 않은 사항과 기타 세부사항은 ｢가정용 친환경 보일러 설치 지원 보조금 업무처리지침 (2024.5.)｣ 및 군산시 결정에 따르며, 기타 문의사항에 대해서는 군산시 환경정책과(☏063-454-3393)로 연락하시기 바랍니다.

[서식 1, 가정용 친환경 보일러 보조금 신청 관련 동의서, 온라인 신청용]

(앞쪽)

가정용 친환경 보일러 보조금 신청 관련 동의서

위임자

(지원대상자)

성 명

생년월일

연락처

주소

(      )

대리인

성 명

생년월일

연락처

주 소

(      )

행정정보

공동이용 동의

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당직원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 뒤쪽의 제2호 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

동의

[   ]

미동의

[   ]

보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인

뒤쪽 보조금 업무처리지침 제1호의 어느 하나에 해당하는 경우 보조 결정은 취소되며, 지원받은 보조금의 반환 및 관계 법령에 의한 형사 처벌의 대상이 될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

동의

[   ]

미동의

[   ]

주택소유주 동의 여부

임대인의 동의 없이 보일러 교체, 보조금 지급 요청을 진행한 경우에 발생한 문제에 대한 책임은 임차인에게 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

동의

[   ]

미동의

[   ]

위임사항

위임자 (          ) 는 친환경 보일러 보조금 지급 온라인 신청 및 보일러 설치정보 등록, 취약계층 확인 등에 관한 사항 일체를 대리인 (          )에게 위임합니다.

※ 주택 소유주, 대리인이 신청하는 경우 위임 필수

「대기관리권역법」제39조, 「대기환경보전법」제81조, 「보조금법」에 따라 위와 같이 관련 동의서를 제출하고, 위임사항에 해당하는 경우 위임내용을 확인하였습니다.

- 위임자(지원대상자)                           성명 :                          (서명 또는 인)

- 대리인                                          성명 :                          (서명 또는 인)

2024.       .       .      군산시장 귀하

가정용 친환경 보일러 보조금 신청 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

【개인정보 수집·이용】

개인정보의 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 연락처, 주소, 주민번호, 계좌정보	가정용 보일러 인증시스템 보조금 및 보일러 설치 관련 데이터 관리 및 보관	사업종료 후 5년

동의

[   ]

미동의

[   ]

【개인정보 제3자 제공 및 처리】

개인정보의 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
성명, 연락처, 주소, 주민번호, 계좌정보	가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행·관리에 활용	환경부, 한국 환경산업기술원	사업종료 후 5년

동의

[   ]

미동의

[   ]

※ 본 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 온라인 보조금 신청이 불가능합니다.

- 위임자(지원대상자)                          성명 :                            (서명 또는 인)

2024.       .       .     한국환경산업기술원장 귀하

(뒤쪽)

알 림 사 항

1. 【보조금 업무처리지침】 친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인 정보

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `23년에 설치된 보일러를 `24년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 친환경 보일러를 설치(교체)하여 보조금을 지급 받은 가구가 재설치(교체)하여 보조금을 중복으로 지급받은 경우

바. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 임차인이 임대인과 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에 발생하는 분쟁에 대한 책임은 임차인에게 있음을 확인하였음.

2. 【담당직원 확인사항】 행정정보 공동이용 이용사무

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보
가정용 친환경 보일러 지원사업 보조금 신청	일반건축물대장
	집합건축물대장
	건물등기사항증명서
	국민기초생활 수급자증명서
	차상위계층확인서
	주민등록표 등‧초본
	건강보험료 납부확인서
	건강보험료 자격확인서
	입금계좌확인정보(통장사본)

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

[서식 2, 방문 신청용]

보조금 지급 요청서

사업명

가정용 친환경 보일러 보급사업

지원 대상

성   명

연락처

주    소

대상구분

□수급권자 □차상위계층 □ 한부모가구 □ 다자녀가구

□장애수당수급자 □차상위 장애연금 수급자 □ 기타

건물유형

□아파트

□다세대주택(원룸)

□단독주택

□오피스텔

□사회복지시설

□기타시설 (          )

공급자

성   명

연락처

주    소

보일러 교체 개요

□ 기존 보일러 교체 /  □ 신축건물 신규 설치

보조금 신청 방법

□ 사전 신청  /  □ 사후 신청

입    금

희망은행

은행명

예금주

계좌번호

【위임사항】

친환경 보일러 보조금 지급 신청 등에 관한 사항을 대리인(            )에게 위임합니다.

- 위임자(지원대상)   :              (서명 또는 인),  생년월일 :     .   .   .

- 대리인             :              (서명 또는 인),  생년월일 :     .   .   .

보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다.

2024.       .       .

신청인              (서명 또는 인)

군산시장 귀하

※ 구비서류

➀ 보일러 설치 영수증(사전신청의 경우 계약서나 견적서) 1부.	➆ 전·월세 계약서 1부(해당 시)
➁ 입금 희망 통장 사본 1부.	⑧ 건강보험료 납부확인서(해당 시)
➂ 친환경 보일러 설치 확인서 1부.	⑨ 가족관계증명서(해당 시)
➃ 건물등기부등본 또는 건축물대장 1부.	⑩ 사회복지시설(해당 시)
➄ 친환경 보일러 보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행 확인 서약서 1부.	⑪ 주민등록표 등‧초본(해당 시)
➅ 지원대상의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서(서식 5) 1부.	⑫ 그 외 지원 대상 증빙서류 1부(해당 시) ※ 임차인이 교체하는 경우 임대인과의 상호합의 하에 신청 필요

[서식 3, 방문 신청용]

친환경 보일러 설치 확인서

1. 보일러 제조사 및 모델명

○ 제 조 사 :	○ 공 급 자 :
○ 모 델 명 :	○ 보일러용량 : kW
○ 제조번호(S/N) :

2. 설치일자	:  2024년    월     일

3. 설치주소	:

4. 보일러 설치 증빙사진 : ※별지 가능

설치완료 된 보일러실 사진 전경		‘시공표지판’ 표시 사진 공급자(시공자) 보일러 (제조사명, 모델명, 제조번호) 시공내역 등의 내용이 기재된 시공표지판 사진 부착 ※ 제조번호 및 시공일자 식별가능하게 사진 찍어 제출
	교체 대상 보일러 사진 - 기존보일러 제조명판이나 시공표지판을 확인할 수 있도록 사진에 기재 필요(설치 연도 확인이 필요)

5. 별첨 : 세금계산서, 영수증(현금영수증, 카드영수증) 등 계약이행 증빙서류 (신축 공동주택 최초 소유주 등 계약의 직접 상대방이 아닌 경우에는 제외)

※ 영수증을 제출할 경우 간이영수증은 불가함

위와 같이 친환경 보일러를 설치하였습니다.

2024년    월    일

신청인               :               (서명 또는 인)

공급자               :               (서명 또는 인)

[서식 4, 방문 신청용]

친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인 서약서

다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조 결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계 법령에 따라 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기를 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `23년에 설치된 보일러를 `24년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급 대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 친환경 보일러를 설치(교체)하여 보조금을 지급 받은 가구가 재설치(교체)하여 보조금을 중복으로 지급받은 경우

바. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 임차인이 임대인과 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에 발생하는 분쟁에 대한 책임은 임차인에게 있음을 확인하였음.

위의 가정용 친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

2024년    월    일

신청인             :                 (서명 또는 인)

대리인(해당시)     :                 (서명 또는 인)

군산시장 귀하

[서식 5, 방문신청용]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

「가정용 친환경 보일러 설치 지원 사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※) 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 친환경 보일러 교체 지원 사업 지급 대상에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소, 계좌정보, 주민번호 등)

(2) 개인정보 수집․이용 목적 : 가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소, 계좌정보, 주민번호 등)

(2) 개인정보를 제공받는자 : 환경부, 한국환경산업기술원

(3) 개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용 목적

- 가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리, 보조금 신청 데이터 보관에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024년      월      일

성   명 :               (서명 또는 인)

군산시장 귀하

[서식 6, 방문 신청용]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의 여부 (동의 시 서명 또는 인)
가정용 친환경 보일러 지원사업 보조금 신청	일반 건축물대장
	집합 건축물대장
	건물등기사항증명서
	국민기초생활 수급자증명서
	차상위계층확인서
	주민등록표 등‧초본
	건강보험료 납부확인서
	건강보험료 자격확인서
	입금계좌확인정보(통장사본)

2. 이용기관의 명칭 : 보조금 집행기관 기재 (00광역시 00구)

3. 정보주체(본인) 동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에  따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2024 년     월   일

지원 대상    성    명 :            (서명 또는 인)

주민번호 :

전화번호 :