대상가구 신청서 양식

<신청 시>

1. 대상가구 지원신청서 (난방)

2. 복지사각지대 저소득가구 추천서

3. 지원가구 주택소유주 시공 물품 지원 안내(난방) 및 개인정보 활용동의서

4. 대상 가구 지원신청서 일괄등록 양식

<조사 및 완료 시>

5. 대상가구 방문조사서

6. 대상가구 시공확인서

7. 지원가구 물품 설치확인서(난방)

[양식 1]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2024. 2. 19.>

대상가구 지원신청서(난방)

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(3쪽 중 제1쪽)

기본 사항

시‧도

시‧군‧구

신청인

생년월일(8자리)

보호구분

□ 기초생활수급자

□ 차 상 위 계 층

□ 복지 사각지대 저소득가구

보호유형

세대유형

세대원수

본인포함         명

수선유지비

대상 여부

□ 대상  □ 비대상

*당해연도 지급 여부와 상관없이 주거급여법 제8조에 따른 수선유지비 지급 대상은 지원 제외 (기초생활수급자로 주거급여 대상자이면서 자가에 거주 중인 가구)

연락처

주소

주거실태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 보증부월세  □ 전체무료임차  □ 부분무료임차  □ 전세임대

□ 공공임대주택  □ 기타 (           )

난방종류

□ 도시가스 □ 등유  □ 심야전기  □ LPG  □ 연탄  □ 기타 (             )

희망품목

□ 단열 공사  □ 창호 공사   □ 바닥배관 공사

□ 보일러(기존 보일러 설치년도 :      년, 가스 □ 기름 □)

붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 제3호), 지원가구 주택소유주 개인정보 활용 동의서 및 시공‧물품 지원 안내별지 제4호), 법정대리인 신청 시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조)

1. 대상가구 필수적 개인정보 수집ㆍ이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 난방종류, 희망품목	- 대상가구 시공·물품지원을 위한 지원신청 확인 및 방문조사서 작성 - 대상가구 시공지원 및 물품지원 내용 확인 - 대상가구 시공취소 및 물품취소 내용 확인 - 주택에너지진단 컨설팅 관련사항 - 에너지효율개선사업 지원 통계 작성	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 시 주택소유주의 확인이 필요하며, 확인 불가 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

지원가구의 시공 및 물품 지원이 실시됨을 확인함

(3쪽 중 제2쪽)

2. 대상가구 필수적 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집․이용 목적
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 유관기관, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체 (시공 및 조사 업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계 분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체)	- 저소득층 에너지효율개선사업 진행 및 지원결과 관리․안내 - 전자서류 보관 및 관리 - 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석 - 만족도조사 및 현장점검
항목	보유 및 이용기간
대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대 유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 난방종류, 희망품목	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

3. 대상가구 민감정보 수집 및 이용 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수)

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
세대 및 보호유형의 장애 여부	- 저소득층 에너지효율개선 사업 지원대상 여부 확인 - 연도별 저소득층 에너지 효율 지원 통계 작성	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 시 주택 소유주의 확인이 필요하며, 확인 불가 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

지원가구의 시공 및 물품 지원이 실시됨을 확인함

(3쪽 중 제3쪽)

4. 대상가구 민감정보 제3자 제공 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수)

제공받는 자	수집․이용 목적
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 유관기관, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체 (시공 및 조사 업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계 분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체)	- 저소득층 에너지효율개선사업 진행 및 지원 결과 관리․안내 - 전자서류 보관 및 관리 - 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석 - 만족도조사 및 현장점검
항목	보유 및 이용기간
세대 및 보호유형의 장애 여부	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

- 지원가구의 원상복구 의무

▪ 시공 및 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원가구는 원상복구 의무가 있음.

▪ 원상복구 미동의 시, 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

※ 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 시공 및 물품지원에 대한 지원가구의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동 의			미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)

1. 작성방법

구분	작성 내용
시‧도	ㅇ 해당 주소지의 시‧도 (ex. 서울)
시‧군‧구	ㅇ 해당 주소지의 시군구(ex. 서초구)
신청인	ㅇ 신청인 성명 기입
생년월일	ㅇ 신청인 생년월일 기입(숫자 8자리만 기입)
보호구분	ㅇ 기초생활수급자, 차상위계층, 복지 사각지대 저소득가구 중 선택하여 체크
보호유형	ㅇ 기초생활수급자 : 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여 중 기입 ㅇ 차상위계층 : 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애연금, 차상위본인부담경감, 차상위확인 중 기입 ㅇ 복지 사각지대 저소득가구 : 작성사항 없음(공란)
세대유형	ㅇ 홀몸노인세대, 노인세대, 소년소녀세대, 한부모세대, 장애인세대, 일반세대, 조손세대, 다자녀가구, 출산가구, 기타
수선유지비 대상여부	ㅇ 당해연도 지급 여부와 상관없이 주거급여법 제8조에 따른 수선유지비 지급 대상*은 지원에서 제외 * 기초생활수급자로 주거급여 대상자이면서 자가에 거주 중인 가구 * 차상위의 경우 자가 소유자도 지원
주소	ㅇ 상세주소(도로명 주소) 기입
주거실태	ㅇ 자가, 전세, 월세, 보증부월세, 전체무료임차, 부분무료임차, 공공임대주택*, 기타 * 주택의 소유권이 LH, SH, 지방도시공사인 영구임대·매입임대 주택은 사업 대상에서 제외. 단, 주택의 소유권이 개인에게 있는 전세임대 주택은 지원 가능
난방종류	등유, 심야전기, 도시가스, LPG, 연탄, 기타

2. 신청대상

구 분	대 상
기초생활수급자	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제2호의 수급자 중 주거급여 자가 집수리 대상자(주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상가구)를 제외한 수급자
차상위계층	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제10호에 따른 차상위계층으로 동법 시행규칙 제38조제4항에 따른 차상위계층 확인서가 발급가능한 자 - 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애인연금, 차상위본임부담경감, 차상위확인

[양식 2]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제3호서식] <개정 2024. 2. 19.>

복지사각지대 저소득가구 추천서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(1쪽 중 제1쪽)

대상자 인적사항

성  명 (생년월일)

(생년월일 :                  )

연 락 처

세대원수

본인포함         명

주    소

주거실태

□ 자가  □ 전세  □ 월세  □ 보증부월세  □ 전체무료임차  □ 부분무료임차

□ 전세임대  □ 공공임대주택  □ 기타 (             )

- 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	지원가구의 시공 및 물품 지원 안내	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

20   년     월     일

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)

-  추천 사유 (지자체)

추천 세부 사유(가계곤란 내용, 세대원 현황, 지원 필요성 기재 등)

※ 위 사람을 저소득층 에너지효율개선사업 지원대상자로 추천합니다.

20   년     월     일

소 속 기 관	:
담 당 자	:	직급	성명

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

[양식 3]

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2024. 2. 19.>

지원가구 주택소유주 시공‧물품 지원 안내(난방) 및 개인정보 활용 동의서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(2쪽 중 제1쪽)

주택소유주 관련 사항

성  명 (생년월일)

(생년월일 :                  )

연 락 처

주    소

- 주택소유주 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	지원가구의 시공 및 물품 지원 안내	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 시 주택소유주의 확인이 필요하며, 확인 불가 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

지원가구의 시공 및 물품 지원이 실시됨을 확인함

- 주택소유주 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집․이용 목적	항목	보유 및 이용기간
(재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율 개선사업 수행 업체(시공, 물품 및 자재업체), 전자인증업체	지원 시 주택소유주 동의 여부 판단 및 전자서류 관리	성명, 생년월일, 주소, 연락처	5년

※「보조금 관리에 관한 법률」제25조, 제26조의5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

에너지효율개선사업 지원 품목(2쪽 표기)과 관련하여, 개인정보 활용에 동의하며 지원 완료 후 신청 세입자와의 임대차계약을 2년 이상 유지할 것을 확인합니다.

※ 동 사업의 지원 소유권은 대상가구에게 있지만, 부착물의 이전, 이설 시 지원가구는 원상복구에 대한 의무가(2쪽 표기) 있습니다.

※ 지원 시 건축물의 철거 또는 건축자재를 벽체에 부착할 수 있습니다.

20   년     월     일

주택소유주  성명:                         (서명 또는 인)

(2쪽 중 제2쪽)

지원가구 관련 사항

성명 (생년월일)

(생년월일 :                  )

주    소

- 지원 품목

구    분

내  용

시공 지원

□ 창호공사

□ 단열공사

□ 바닥배관(XL)공사

물품 지원

□ 가스보일러

□ 기름보일러

□ 기타(             )

- 지원가구의 원상복구 의무

※ 지원가구의 개인정보 수집 및 이용 동의, 제3자 제공 동의는 ‘대상가구 지원신청서’ 기준으로 활용됩니다.

☞ 신청서에 기입된 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 시공 및 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원가구는 원상복구 의무가 있음.

▪ 원상복구 미동의 시, 시공 및 물품 지원이 불가함.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

※ 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 시공 및 물품지원에 대한 지원가구의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동 의			미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

지원가구:                           (서명 또는 인)

법정 대리인:                           (서명 또는 인)

[양식 4] 대상가구 신청리스트(일괄등록)

■ 저소득층 에너지효율개선사업 집행지침 [별지 제1호서식]

대상가구 지원신청서 일괄등록 양식(난방)
대상가구 신청 및 추천 현황
순번	신청인	생년 월일1)	보호 구분2)	보호 유형3)	전화 번호	휴대 전화	주소	상세 주소	세대 유형4)	세대 원수	수선 유지비 대상 여부5)	주거 실태6)	주거 실태 기타	난방 종류7)	접수 관련 연락처8)	메모9)
성명	연락처
1
2
3
4
<비고>
1) 생년월일 : 숫자 8자리로 입력(ex. 19901101)
2) 보호구분 : 국민기초생활수급가구, 차상위계층, 사각지대 저소득가구
3) 보호유형 - 국민기초생활수급가구 : 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여 - 차상위계층 : 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 차상위장애연금, 차상위본인부담경감, 차상위확인
4) 세대유형 : 홀몸노인세대, 노인세대, 소년소녀세대, 한부모세대, 장애인세대, 일반세대, 조손세대, 다자녀가구, 출산가구, 기타
5) 수선유지비 대상 여부 : 당해연도 지급 여부와 상관없이 주거급여법 제8조에 따른 수선유지비 지급 대상* 여부 / 수선유지비 대상은 지원불가 * 기초생활수급자로 주거급여 대상자이면서 자가에 거주 중인 가구
6) 주거실태 : 자가, 전세, 월세, 보증부월세, 부분무료임차, 전체무료임차, 기타
7) 난방종류 : 등유, 심야전기, 도시가스, LPG, 연탄, 기타
8) 접수관련 연락처 : 대상가구(시설)의 지원관련 상담 가능한 읍‧면‧동 담당자 등
9) 메모 : 대상가구 특이사항 및 지원필요 항목 기입
* 기타사항 : 상세주소는 도로명 이하 주소를 기입
* 본 파일은 MS Excel 파일로 작성하여 시스템 등록 바랍니다.