『가족돌봄 청소년 통합지원사업』 생계비 지원 신청서

1. 가족돌봄 청(소)년 인적사항
이름			생년월일				성별/ 나이
주소						연락처	□ 본 인 □ 보호자
가족사항	관계	성명		나이	직업 (학생일 경우 학교명, 학년기입)			기타 (질병/장애여부 등)
2. 가구 상황
저소득유형	□ 기초생활수급자 □ 차상위·한부모(법정) □ 중위소득 120%이하(건강보험료 납입증명서 제출필요)
주거형태	□ 자가 □ 월세‧임대 □ 전세 □ 무료임대( ) □ 기타( )
돌봄대상 및 상황	□ 돌봄대상자명 (관계 ) □ 돌봄사유(□장애/장애유형 및 정도 □질병/질병명 ) □ 돌봄기간( 년 월 ~ 현재까지) □ 일평균 돌봄시간( 시간)
돌봄행위 (2가지 이상)	□ 가사일 전담(요리, 청소) □ 가계지원을 위한 노동(근로활동) □ 일상생활 수발(식사보조 등) □ 의료관련 수발(병원동행, 약복용 등) □ 신체돌봄(목욕 및 용변보조 등)
계좌정보	□ 은행명 계좌번호 예금주 *신청자 또는 가구원 명의의 계좌번호 정확하게 기입
신청일	2024. . .			신청자	성명 : 서명(인)
3. 추천기관(읍면동 행정복지센터) 및 담당자
추천기관 담 당 자	추천기관				담당자		직급
	연락처	사무실 : ( ) -					FAX