『2024 희망나누기 캠페인』 수술치료비 지원 신청서

1. 신청 기관 및 담당자
추천기관 담 당 자	추천기관					담당자			직위
	연락처	사무실 : ( ) -							FAX
		휴대폰 :
2. 환자 인적사항
이름				생년월일					성별/나이
주소							연락처		□ 본 인 □ 보호자
가족사항 (환자 포함)	관계	성명			나이(만)	직업(월 소득)			동거		기타 (질병/장애여부 등)
3. 경제적 상황
보험유형	□ 의료급여(□1종, □2종) □ 차상위 □ 건강보험(□지역, □직장) □ 기타( )
주거형태	□ 자가(공시가 만원) □ 월세‧임대(보증금 만원 / 월 만원) □ 전세( 만원) □ 무료임대( ) □ 기타( )
가구소득	□ 월 평균 수입 만원( 인 가구)
	□ 근로소득(월 만원) □ 정부보조금(수급비, 장애수당) (월 만원) □ 후 원 금( 만원) □ 기타수입(이자, 임대소득 등) (월 만원)
재산상태	□ 자 동 차(차종/연식) □ 무 □ 금 융 재 산(종류/금액) (총 만원) □ 무 □ 토지/건축물(공시지가) (총 만원) □ 무 □ 부 채(증빙가능) (총 만원) □ 무
사보험	□ 유(실손보험 가입유무/보장내용 등 ) □ 무
의료비 지원사항	□ 유(지원시기/지원기관/금액): □ 무
의료적 상황	진단명							최초 진단일
	치료계획 (현재 상태, 입원/검사 일정, 예상금액 등)
가족 및 사회경제적 상황
신청사유 (자유기술)
작성일	2024. . .				작성자	환자와의 관계 : / 성명 :