구세군 긴급지원사업 신청서
신청 분야	(택1)	□ 의료	□ 생계
※ 신청서 양식을 빠짐없이 작성해주세요. (내용이 불충분할 경우 심사 진행이 어려울 수 있습니다.)
신청자명		성별/나이	/	생년월일
재택주소
연 락 처 (핸드폰)		본인명의 핸드폰 여부	□ O □ X
수 급 자	□ 생계급여(일반) □ 생계급여(조건부) □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 보장시설 □ 차상위	비수급자	중위소득 기준 *2페이지 중위소득 표 참고 □ 100% □ 130% □ 150% □ 기타
위기발생 사 유	□	주소득자 사망･가출 등의 사유로 소득 상실	□	화재 또는 자연재해 등으로 인한 주거곤란(노숙 포함)
□	가구원의 중한 질병 또는 부상	□	주소득자 또는 부소득자의 실직 / 휴･폐업
□	가구원의 가정폭력･성폭력	□	위기 임산부 및 영유아·아동(유기·방임·학대 등)
□	복지사각지대발굴 (발굴차수 : 24년 __차수)	□	외국인가정 아동의 양육비 및 의료비
□	기타 :
가족사항	관계	성 명	나이	직 업	동거여부	기 타 (건강상태,소득상황 등)
가구원수	1인[ ] 2인[ ] 3인[ ] 4인[ ] 5인[ ] 6인이상[ ]
주거사항	□ 자가( )만원 □ 전세( )만원 □ 월세(보증금 만원/ 월세 만원) □ 임대아파트/임대주택(월 만원) □ 의탁거주/무료임대 □ 기타( )
취업상태	□ 상시근로자 □ 임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점·행상, 농어업 등) □ 미취업 □ 기타 :
월소득	일당제	1일 임금 : ( 원) / 월평균 근로일수 : ( 일)
월급제	월평균 총급여 : ( 원)
자영업	월평균 총소득 : ( 원)
정부보조금	월평균 총소득 : ( 원)
기 타	월평균 총소득 : ( 원)
경제사항 (필수작성입니다)	금융재산	현금( )원 / 예금( )원 / 기타:____________ ( )원
기타재산	(부동산,자동차 등 명기)	평가액	원
부 채	(내용,차입기관,부채액 등 명기)	부채총액	원
추천인 (신청기관)	기관명		성명
전화		이메일
지원필요성 *별첨 가능 (주요심사항목)	가장 시급한 문제 : □ 의료 □ 식생활 □ 주거
현재상황 :
지원필요항목 :
지원 후 기대되는 변화 모습 및 개선 노력
지원금 사용계획	사용목적 (계획)	금액(원)
합계
동의합니다. □ *체크(□)해 주세요	[개인정보제공 및 사용] 상기 본인 는(은) [자선냄비 긴급지원 사업]의 원활한 진행을 위한 안내사항 및 지원금 전달을 위한 본인의 성명, 생년월일, 보호자, 연락처 등 개인정보 제공 및 사용에 동의합니다.
동의합니다. □ *체크(□)해 주세요	[지원금액사용] 상기 본인 는(은) 위 내용이 사실임을 증명하며, 구세군자선냄비본부가 시행하는 [자선냄비 긴급지원]의 안내에 따라 사용할 것을 약속하며, 타인에게 양도하는 경우, 임의로 사용하거나 남용할 경우, 기부금 사용 목적에 맞지 않게 지원금을 사용할 경우, 모금액 전액을 환수하는 것에 동의합니다. 년 월 일 성명 : (인) ※ 동의란 미체크 및 서명 사인 누락 시, [자선냄비 긴급지원] 접수 불가하며, 별도의 안내는 드리지 않습니다.

※ 참고 : 2024년 중위소득 기준 (단위: 원)

가구원수	1인	2인	3인	4인	5인	6인
중위소득 100%	2,228,445	3,682,609	4,714,657	5,729,913	6,695,735	7,618,369
중위소득 130%	2,896,979	4,787,392	6,129,054	7,448,887	8,704,456	9,903,880
중위소득 150%	3,342,668	5,523,914	7,071,986	8,594,870	10,043,603	11,427,554