사회복지시설 에너지효율개선사업 냉방지원 신청서

시설 현황	시설(기관)명						설립년원일
	고유번호						전화번호
	대표자명						FAX
	주소		( - )
	시설장명						대표전화
	담당자명						연락처
							e-mail
	시설구분		□ 아동(영유아)복지시설 □ 노인복지시설 □ 기타
시설 운영 현황	시설 신고여부		□ 신고 □ 미신고				신고필증 교부일
	운영주체		기관·법인명
	운영주체성격		법인 종류		□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 종교법인 □ 학교법인 □ 재단법인 □ 국가지방자치단체 □ 임의단체 □ 개인 □ 기타( )
	이용 현황	경제 상황별	수급권	차상위		기타 승인	일반	성 별	남	여
	정부보조금		□ 지원 □ 미지원				지자체 보조금	□ 지원 □ 미지원
시설 건축물 현황	건축물 소유 형태		□ 자가 □전세 □월세 □ 무상임대 □ 기타( )				전세 /월세	□ 전세 보증금 만원 □ 월세 보증금 만원 / 월세 만원
	건축물 유형		□ 상가 □ 아파트 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )				시설 층수	지상 층 / 지하 층
	기관 전용면적		㎡				준공 연도	년
	건축·설비 노후정도		□ 양호 □ 보통 □ 열악 □ 매우열악
냉방 이용 현황	에어컨 지원 경험		□ 지원받지 않음 □ 지원받음(시기 : 년, 지원처 : , 지원내용 : )
	에어컨 보유 여부		□ 보유 ( 대) □ 미보유
	에어컨 설치 현황 (택일)		□ 모든 공간 (전체 층) 냉방기기 전무 또는 고장 □ 일부 공간 (전체 층) 냉방기기 없음 또는 고장 □ 일부 공간 (전체 층) 냉방기기가 노후화 (10년 이상) □ 일부 공간 (전체 층) 냉방기기가 노후화 (8년 이상 ~ 10년 미만) * 동일 순위 발생 시, 준공년도가 오래된 시설부터 지원
	에어컨 고장 여부		□ 고장( 대) □ 해당없음
	에어컨 제조연도		* 보유한 에어컨별 모두 기입
	에어컨 소비효율등급		* 보유한 에어컨별 모두 기입
	희망 품목 (택일)		□ 벽걸이( 대) □ 스탠드(1대) * 벽걸이의 경우 최대 3개까지 신청 가능하며, 스탠드의 경우 벽걸이 동반 지원 불가 * 기준에 미흡한 경우 벽걸이 지원 대수가 조정되거나 전체 취소될 수 있음
	에어컨 설치 공간의 면적		□ 공간1 ( m2) □ 공간2 ( m2) □ 공간3 ( m2) * 설치 대상 공간의 가로 × 세로 * 벽걸이 3대인 경우 공간 3까지 작성, 스탠드(1대) 인 경우 공간1만 작성

- 지원시설의 원상 복구 의무

▪ 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원시설은 원상복구 의무가 있음.

▪ 원상복구 미동의 시, 물품 지원이 불가함.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

※ 물품 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 물품 지원에 대한 지원시설의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

신청일	:	년 월 일
시설(기관)명	:	(직인)

대상시설 개인정보활용 동의서

1. 대상시설 필수적 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

저소득층 에너지효율개선사업 시설 지원 사업 선정, 물품지원에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 대상시설 대표자명, 주소, 연락처, 담당자명, 보조금 현황(정부, 지자체), 건축물 소유 형태, 건축물 유형, 면적, 설비 현황, 건축물 현황, 냉방이용현황 (에어컨 지원 여부, 보유 여부, 설치현황, 고장여부, 소비효율등급, 희망 품목)

[개인정보 수집․이용 목적]

저소득층 에너지효율개선 사업 지원을 목적으로 개인정보를 수집합니다.

1. 대상시설 물품지원을 위한 방문조사서 작성

2. 대상시설 물품지원 내용 확인

3. 대상시설 물품취소 내용 확인

4. 사업 통계 작성 및 만족도조사

[개인정보 보유 및 이용기간]

지원 완료 후 5년 간 보유하며 기한만료 후 파기합니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및

이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원시설 선정, 물품 지원이 불가합니다.

※ 시설 대표 및 담당자는 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

2. 대상시설 필수적 개인정보 제3자 제공 동의

저소득층 에너지효율개선사업 시설 지원 사업 선정될 경우 대상시설 대표자명, 주소, 연락처, 담당자명, 보조금 현황(정부, 지자체), 건축물 소유 형태, 건축물 유형, 건축물 현황, 냉방이용현황 (에어컨 지원 여부, 보유 여부, 설치현황, 고장여부, 소비효율등급, 희망 품목)

- 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업전담기관), 지방자치단체, 한국사회보장정보원(사업 추천기관), 사업 수행 업체(물품업체, 통계분석 기관, 만족도조사업체)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 진행 및 통계 분석, 만족도조사

- 제공하는 개인정보의 항목 : 대상시설 대표자명, 주소, 연락처, 담당자명, 보조금 현황(정부, 지자체), 건축물 소유 형태, 건축물 유형, 면적, 설비 현황, 건축물 현황, 냉방이용현황 (에어컨 지원 여부, 보유 여부, 설치현황, 고장여부, 소비효율등급, 희망 품목)

※ 에너지진단 분석 기관의 경우 성명과 주소만 제공

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 지원시설 선정, 물품지원 불가

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

20 년도 사회복지시설 에너지효율개선사업 냉방지원 대상시설 건물소유주 동의서
□ 건물소유주 관련 사항
성 명 (생년월일)	(생년월일: )
연 락 처
주 소
□ 대상시설 주소
주 소
□ 지원품목
구 분	내 용		비고
냉방 물품 지원	□ 벽걸이 에어컨 ( _____대 )	□ 스탠드 에어컨 ( 1대 )	중복불가
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
ㅇ 수집․이용 목적 : 지원에 관한 건물소유주 안내 및 동의, 임대차 계약 연장 확인 ㅇ 수집 항목 : 건물소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 사업 지원이 불가함.
□ 개인정보 제3자 제공 동의
ㅇ 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체 ㅇ 수집․이용 목적 : 지원 시 건물소유주 동의 여부 판단 ㅇ 수집 항목 : 건물소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 사업 지원이 불가함. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
20 년 월 일 위와 같이 사업을 지원함에 따라 개인정보 활용 및 소유 건물에 물품 지원에 대해 동의합니다. 건물소유주 : (인) ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

(2쪽 중 제2쪽)

지원시설 관련 사항

시설명(고유번호)

(고유번호 :              )

주     소

대표자명/신청자명

/

연락처

- 지원 품목

구    분

내  용

냉방 물품 지원

□ 벽걸이 에어컨( ___대 ) □ 스탠드 에어컨 ( 1대 )

- 지원가구의 원상복구 의무

※ 지원시설의 개인정보 수집 및 이용 동의, 제3자 제공 동의는 ‘시설 지원신청서’ 기준으로 활용됩니다.

☞ 신청서에 기입된 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

▪ 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원시설은 원상복구 의무가 있음.

▪ 원상복구 미동의 시, 물품 지원이 불가함.

※ 민법 제615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야 할 의무가 있습니다.

※ 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 물품 지원에 대한 지원시설의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동 의			미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

※ 사업 안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653)

지원신청자:                           (서명 또는 인)