서식 1		농식품바우처 신청(변경)서

농식품바우처 신청(변경)서
※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(3쪽 중 제1쪽)
가구주	성명			주민등록번호		-		전화(휴대전화)
	주소								성별
신청인(1) (가구주 또는 가구원)	성명					전화(휴대전화)
지원대상 구분		[ ] 생계급여, [ ] 의료급여, [ ] 주거급여, [ ] 교육급여, [ ] 차상위계층
가족사항		가구원 수(2) 총 ( )명/ 5세 미만 ( )명, 18세 미만 ( )명, 65세 이상 ( )명
가족사항 상세현황	신청인과의 관계		성명		주민등록번호			전화번호(휴대전화)
담당공무원 확인사항	1. 국민기초생활수급자, 차상위계층 자격 여부 2. 관할 지자체 거주 여부(주민등록정보 확인)
신청인은 ‘농식품바우처’ 신청 관련하여 위 내용이 사실이며, 허위로 작성한 경우 부당하게 지급받은 농식품바우처 지원금에 대해 환수 및 제재부가금 등이 부과될 수 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리신청의 경우): 시장·군수·구청장 귀하
읍면동 확인내용							업무 담당자 확인
▪ 시군구 거주자 여부(신청일 기준) : 여( ), 부( )							직			성명
▪ 농식품바우처 지원대상 확인 결과 : 적정( ), 부적정( )										(인)
▪ 전년도 농식품바우처 참여 여부 : 여( ), 부( )
▪ 꾸러미 배달서비스 희망 여부 : 여( ), 부( )

(3쪽 중 제2쪽)

정보 수집ㆍ이용 및 제공, 행정정보 공동이용에 대한 동의서(필수사항)

농식품바우처 시범사업 신청에 필요한 개인정보, 고유식별정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제19조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 농식품바우처 발급 및 관리를 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	□ 농식품바우처 시범사업 자격확인, 농식품바우처 발급 및 관리, 농식품 바우처사업 운영ㆍ관리 및 성과분석
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 전화번호, 주소, 성별, 지원대상 구분, 가족사항(신청인과의 관계, 성명, 전화번호), 신청서 기재사항, 바우처 카드번호, 바우처카드 사용내역(사용처, 구입품목, 가격)
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품바우처 시범사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]	동의하지 않음 [ ]

□ 개인정보 제3자 제공 내역

정보를 제공받는 기관	□ 관할 행정기관(시·군·구) 및 농식품부, 전담기관(aT), 식생활교육기관, 만족도 조사 기관, NH농협은행(비즈플레이), 연구기관(한국농촌경제연구원), 보건복지부
정보 제공 목적	□ 자격확인, 농식품바우처 사업관리, 이용자 만족도 조사
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품바우처 시범사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]	동의하지 않음 [ ]

□ 행정정보 공동이용

공동이용목적	□ 농식품바우처 자격여부 확인(기초생활수급, 차상위계층), 지원금액 확정
이용대상 정보	□ 기초생활수급 및 차상위계층 자격 여부, 보장가구원 정보(성명, 주민등록번호, 주소)
공동이용 대상 기관	□ 보건복지부(생계·의료급여·차상위자격), 교육부(교육급여), 국토교통부(주거급여)
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의 거부에 따른 불이익	□ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 첨부서류 제출
위 내용에 동의합니다.	동의함 [ ]	동의하지 않음 [ ]

(3쪽 중 제3쪽)

□ 고유식별정보 처리 안내

수집·이용목적	□ 농식품바우처 시범사업 자격확인, 농식품바우처 발급 및 관리, 농식품 바우처 사업 운영ㆍ관리 및 성과분석
이용대상 정보	□ 주민등록번호
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
※「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호 및「사회보장 급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조 및 같은법 시행령 제28조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다. 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.[ ]

신청인(대리인)   성명:                      (서명 또는 인)

신청인과의 관계(대리신청의 경우):

< 안내 사항 >

구분	해당법률	농식품바우처 지원대상 세부내용
국민기초생활수급자 및 차상위계층	국민기초생활보장법	기준 중위소득 50% 이하 가구(기초생활수급자(생계, 주거, 의료, 교육), 차상위계층) * 단, 국민기초생활 보장법상 보장시설 수급자는 제외

시장·군수·구청장 귀하

서식 2		농식품바우처 신청 위임장

농식품바우처 신청 위임장
위임인 (위임하는 사람)	성 명		주민등록번호
	주 소		전화번호
대리인 (위임받는 사람)	성 명		주민등록번호
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
위 위임인은 농식품바우처의 신청과 관련된 모든 권리와 의무를 대리인에게 위임합니다.
2024년 월 일
위임인(위임하는 사람)				(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
안내 및 유의사항
■ 대리인(위임받는 사람) 범위 : 배우자, 자녀, 형제자매, 후견인/법적대리인 ■ 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등), 가족관계증명서 등 이용자와의 관계를 증명할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. ■ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.